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护理文件书写常 见 问 题 及 对 策 护理文件的作用 护理病人的连续性 提示观察及工作重点 法律的证明文件 科 研 教 育 沟 通 护理文件包括 体温单 医嘱单 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术护理单 手术护理记录单 手术物品清点记录单 护理文件书写基本要求 用笔颜色要求 书写内容要求   使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 避免使用自编缩略语、俗语、习语等 文字工整、字迹清晰、表达准确、语句顺畅、标点正确 修 改 要 求 在书写过程中，出现错字时，在错字上划双横直线，在其后或上方正确书写，并签修改者全名 不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师/被带教者） 体 温 单 体温单为表格式 主要由护士记录 用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸及其他情况 体温单排列在病历的最前面 楣 栏 病人姓名、性别、年龄、科室、床号、 病案号 入院日期，格式为年－月－日，例如：2007-5-1 要求：填写真实、完整、准确、不空项 手术后日数 手术当日