他汀类药物调脂外作用在床应用的研究进展他汀类药物调脂外作用在临床应用的研究进展.doc

他汀类药物调脂外作用在临床应用的研究进展 【摘要】 心血管疾病（cvd）一直是全球第一大死亡原因。已经有大量证据证实无论是在一级还是二级预防方面，他汀类药物都可以降低冠心病（chd）和脑卒中的发病率和死亡率。这些证据还显示出他汀类药物还可以使其他高危的心血管疾病获益，如糖尿病、慢性肾病、慢性心功能衰竭、心律失常和外周血管疾病。目前所有心血管疾病的指南都推荐对无禁忌证的患者给予他汀治疗。本文综述了他汀类药物调脂外作用在临床应用的研究进展。 【关键词】 心血管疾病； 他汀类； 冠心病 中图分类号 r972 文献标识码 a 文章编号 1674—6805（2012）28—0149—05 心血管疾病（cvd）是全球的头号杀手，每年近30%的人死于心血管疾病[1]。在美国，超过三分之一的人患有一种或更多的cvd。在美国据估计每年有超过一百万人患急性冠心病事件。脑卒中是因心血管疾病死亡第二大疾病，每年超过60万人被确诊为脑卒中[2]。其他形式的心血管疾病也相当普遍。大约有500万美国人患有心脏衰竭（hf），800万美国人患有外周血管疾病（pvd）。糖尿病，这一心血管疾病的主要危险因素，冠心病等危症折磨着大约550万美国人。 血脂异常是心血管疾病的主要危险因素，在冠心病和脑卒中的一级预防和二级预防中，降胆固醇治疗已经取得了很大的效果。因此，以hmg辅酶a抑制剂（他汀）为主降脂治疗已成为治疗指南的重心。越来越多的数据证实，他汀类药物还可以使其他的心血管疾病获益，如心衰（hf）、pvd和慢性肾脏病（ckd）。此外，他汀类药物也已经成为糖尿病这一主要的cvd危险因素和冠心病等危症的标准化治疗中不可缺少的一部分[3]。 虽然心血管疾病负担仍然很高，但其死亡率一直呈下降趋势，这在很大程度上归因为循证医学，特别是降低危险因素的策略，包括他汀类药物的使用。尽管他汀类药物的益处已经很明确，但是仍有相当比例的患心血管疾病高危患者没有进行调脂治疗或停止使用他汀类药物。无论是患者还是医生，对于指南依从性的提高都可以进一步降低因cvd所致的影响公众健康和医疗负担的危害。 1 血脂、cvd危险因素和他汀类药物 现代动脉粥样硬化的概念强调的是脂蛋白在动脉粥样硬化斑块形成过程中的作用。其始动机制是低密度脂蛋白胆固醇（ldl）侵入到在功能异常的血管内皮中。血管壁中的氧化低密度脂蛋白被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞。这一过程进一步刺激脂质沉积，激化炎症级联反应，导致动脉粥样硬化斑块的形成。另一方面，高密度脂蛋白胆固醇（hdl）促进胆固醇从富含脂质的巨噬细胞中转运出来，并具有抗炎作用，从而抑制动脉粥样硬化的进展，使动脉粥样硬化斑块消退[4]。不管在什么情况下，ldl水平异常增高或hdl水平降低，动脉粥样硬化的进程就会加快，心血管疾病的风险也会增加。 他汀类药物发挥其降低ldl的效果，主要是通过抑制hmg—coa还原酶，该酶是介导胆固醇的合成的第一步骤甲羟戊酸合成的关键酶。这类药物也可以轻度降低甘油三酯水平，可能是通过抑制其在肝脏中合成和增强脂肪细胞中脂蛋白脂酶的活性[5]。他汀类药物还可以中度升高hdl。另外，他汀类的降脂外的特性也有助于动脉粥样硬化斑块的消退，包括抑制炎症反应，改善血管内皮功能以及抗凝作用[6]。 最早上市的他汀类药物是洛伐他汀，1987年开始在临床使用。此后，其他几个药物也相继上市。临床数据显示古老的他汀类药物（如洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀）可以使低密度脂蛋白降低25%～39%，甘油三酯降低8%～12%，以及使高密度脂蛋白增加6%～8%。此后生产出的更强效的药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）可以是血脂降到更低的程度（降低ldl的程度可高达55%，降甘油三酯可达20%，高密度脂蛋白可增加10%）[7]。 2 他汀与冠心病的预防 2.1 一级预防 由于动脉粥样硬化的早期即有脂蛋白的参与，所以在理论上讲，有动脉粥样硬化危险因素而未发病的患者就开始用他汀治疗可以避免chd的发生。 woscops研究[8]（west of scotland coronary prevention study）和最近的mega实验[9]都证实对胆固醇水平增高，但没有mi或脑卒中病史的患者给予他汀治疗可以预防chd的发生。这两个研究合计总样本量超过14 500例，经过5年的随访，都证实普伐他汀可以降低mi的发生（woscops研究为31%，mega研究是48%）和死亡率（woscops研究为32%，mega研究是28%）。 jupiter研究[10]发现，在近18000例胆固醇水平正常而c反应蛋白增高的健康人群中给予瑞舒伐他汀治疗可以降低心肌梗死的发生达54%，并使死亡率降低20%。降脂治疗的指南[11]在jupiter研究完成前就已经颁布，所以对于低危的患者进行chd的一级预防，ldl1