新型毒品使用者调查问卷.docVIP

健康问卷 我们将询问您的一般情况、婚姻史、艾滋病/性病相关知识、性病史、健康状况、性行为等，其中有些问题涉及到个人隐私,回答起来有点尴尬，请尽可能放开地、诚实地回答。该调查是匿名的，您对这些问题的回答将完全保密，仅供群体科研分析使用，不会泄露给任何人。 你是否同意参加调查？ ①同意 ②不同意 问卷编号： 血样编号： 调查地点：____________________________________ 调查日期及时间： 调查员姓名： 督导员签字： 人 口 学 状 况 1. 性别 ①男 ②女 2．出生年月 _______年_____月　 3．婚姻状况 ①未婚 ②在婚 ③同居 ④离异或丧偶 4．工作单位所在地 ①青岛市 ②本省_______市 ③外省（请注明________省） ④外籍（请注明________国） 5. 户籍所在地 ①烟台市 ②本省_______市 ③外省（请注明________省） ④外籍（请注明________国）（跳至7） 6. 民族 ①汉族 ②回族 ③彝族 ④维吾尔族 ⑤朝鲜族 ⑥其它 _______ 7. 文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中/职业中专 ⑤大学 ⑥研究生及以上 8．你在当地生活了多长时间了？_______年______月 9．从业情况 ①工人 ②农民 ③机关工作人员 ④企事业单位人员 ⑤私营或个体 无业或下岗 ⑦学生 ⑧娱乐场所人员 ⑨其他（请注明）　　 10．您的月收入是 ①1000元及以下 ②1001-3000元 ③3001-5000元 ④5001-10000元 ⑤10000-15000元 ⑥15000元以上 11. 在烟台，你认识的人中有A 人使用此类物品？其中确切知道对方名字或小名，对方也确切认识你的大约B 人? A你熟悉对方面孔,但不一定知道对方名字的. B确切知道对方名字或小名，对方也确切认识你的. 认 知 14．你听说过艾滋病吗？ ①是 ②否 15. A主观上你认为自己感染上艾滋病病毒的危险性有多大？ ①没有（跳至15C） ②小 ③有点大 ④很大 ⑤不知道 B 你为什么觉得自己有感染艾滋病病毒的危险？（可多选） ①周围可能有感染者存在 ②生病打针时有可能被传染 ③使用此类物品发生高危性行为 ④自己不知道预防知识 ⑤其他__________ C你为什么觉得自己没有感染艾滋病病毒的危险？（可多选） ①周围没有感染者存在 ②自己每次都用安全套 ③知道预防知识 ④其他__________ 艾 滋 病 知 识 16．尝试回答一下下面的问题，你认为每个问题是对、错、或不确定： ①是 ②否 ③不知道 A一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来 B蚊虫叮咬会传播艾滋病 C 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病 D输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病 E与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病 F感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能的艾滋病 G正确使用安全套可以减少艾滋病的传播 H 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播 I及时治疗性病有助于预防艾滋病 17. 你是通过哪些途径获得有关艾滋病的知识的?(可多选) ①电视 ②广播 ③报刊 ④书籍 ⑤同伴 ⑥医生 ⑦咨询服务 ⑧免费宣传材料 ⑨宣传栏广告栏 ⑩互联网 ?学校教育 ?其它（请注明） ______ 物品使用 相 关 情 况 18. 你第一次吸毒的年龄？ 岁 19. 第一次吸毒使用何种物品？ ①海洛因 ②鸦片 ③冰毒 ④麻古 ⑤ K粉 ⑥摇头丸 ⑦吗啡 ⑧杜冷丁⑨大麻 ⑩可卡因 ? RUSH ?其它__________ 20. 你目前主要使用下述哪种物品?（可选一或两项） ①海洛因 ②鸦片 ③冰毒 ④麻古 ⑤ K粉 ⑥摇头丸 ⑦吗啡 ⑧杜冷丁 ⑨大麻 ⑩可