血液透析室医院感染考核标准.docVIP

血液透析室医院感染考核标准 项目 考核标准及内容 分值 考评方法 扣分标准 扣分原因 得分 一、 组织 管理 10分 科室医院感染管理组织健全，感染管理小组每月召开一次感染管理会议，并有感控小组活动记录，内容包括本科室在感染控制工作中存在的问题及改进措施，对上月的改进措施进行的评价和分析。 4 查看 资料 查看会议记录无记录不得分，内容不全缺一项扣一分。 科室感染管理小组每月对全科工作人员进行感染控制及法律法规培训，培训内容为院科两级院感制度及相关知识、《医疗机构血液透析管理规范》、医疗机构血液透析室基本标准》《血液净化标准操作规程2010》等。有培训课件、签到，每季度有相关内容的试卷、成绩单。 4 查看培训记录及现场抽考 查看培训记录，未培训不得分。根据培训内容抽考医生、护士各一名，回答不上每人扣1分。 规章制度健全并全员知晓：血透室医院感染控制制度、消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施和一次性用品的管理制度、医务人员职业安全管理制度；血透室医院感染管理标准操作规程等。 2 查看资料及现场查看制度落实情况 制度不全扣一分，现场提问回答不上每人扣一分。 二、 环境要求管理 6分 1、分为辅助区和工作区，辅助区包括工作人员更衣室和办公室；工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、贮存室、污物处理区、隔离透析间或隔离透析区。每个血透单元不少于3.2平米，透析治疗区内设护士工作站，水处理间的使用面积不小于水处理机占地面积的1.5倍。 2、透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定Ⅲ类环境的要求(空气、卫生手消毒、物表等监测评判标准均按Ⅲ类环境) 3、隔离透析间的设备物品如病历、血压计、治疗车等应有标识。 6 现场查看 一项不合格扣一分 三、 病人 管理 5分 1、传染病患者血透在隔离间内进行，固定床位，专机透析，配备感染患者专门的透析操作用品车；护理人员应相对固定；感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识；感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗。 4、严格限制非工作人员（家属）进入透析治疗区。 5、建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。长期透析患者乙肝、丙肝每半年复查1次，保留原始记录。梅毒、艾滋病每年复查1次。 6、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。（HIV阳性的患者转指定医院透析或转腹膜透析） 7、HIV阳性患者建议到指定的医院。 5 现场查看并查记录 每处不合格扣一分 四、 工作人员管理 6分 1、工作人员每年体检1次，必要时接种乙肝疫苗。 2、进入血液净化间应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手。 3、严禁用同一注射器向不同患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。 6 现场查看 一人不合格扣2分，可得负分 五、 透析工作中的感染预防控制 8分 1、治疗室每日通风换气，每日空气消毒。地面及物表每日湿式清洁，遇污染时立即消毒，各室设置专用洁具。标记明确，定期消毒。 2、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭； 3、透析机器外部消毒：500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒；机器内部消毒：消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒；透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒。 4、患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换，被血液污染是随时更换；禁止在透析区清点更换的衣物。 5、浓缩液配制室每班用空气消毒机消毒1次；浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。 6、护理不同患者要更换手套，并洗手或手消毒。接通管路和回血符合操作规范。 7、病床单元湿式清扫，一床一巾一桌一抹布。 8、传染病区与非传染病区的物品、设备不能混用，必须专用。 8 现场查看并提问 一项不合格扣一分，一人回答不上扣一分，可得负分。 六、 水处理系统消毒要求 14分 1、血液透析室应当为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息（技术信息和操作信息）消毒和冲洗记录、问题和维修保养记录。 2、 砂滤器反冲1次/日；彻底冲洗1次/季，并用含氯消毒剂彻底消毒10-20min。 3、碳罐自动冲洗1-3次/周，并按规定进行更换。 4、 去离子罐每日自动再生，随时加盐达到饱和状态；