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第十六章 温 疫 目的要求 1.掌握疫疹的含义、基本特征、主要证候及辨证论治； 2.熟悉疫疹的发病、病因病理、诊断及鉴别诊断； 3.了解疫疹与现代医学的关系、对症处理及预防。 教学方法 以课堂讲授为主，适当配合电化教学手段。 基本内容 疫疹是由疫疠毒邪所致以肌肤发有斑疹为基本特征的急性外感热病。发病急，传变快，临床上以壮热、肌肤斑疹、伴有各种出血为特征。属温疫中一类病证，发病有一定的季节性，较强烈的传染性和流行性。 疹的最早记载为《素问至真要大论》所曰:“少阳司天，客胜则丹胗外发”，斑的记载首见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证》“面赤斑斑如锦纹”，为外感阳毒病主要症状之一, 斑疹相提并论,见于隋代巢元方《诸病源候论.伤寒斑疮候》篇所说：“毒既未散而表已虚，热毒乘虚出于皮肤，所以发斑疮隐疹如绵纹，重者，喉口、身体皆成疮也”。明末吴又可《温疫论》有发斑战汗合论专章。叶天士认为“斑疹皆是邪气外露之象”，但“宜见不宜见多”，并主张“急急透斑为要”。还将斑分为“阳斑”、“阴斑”、“虚斑”。陆子贤说，“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”，吴坤安说：“斑由阳明胃热而发，疹因肺受风温而生”，故斑宜清胃泄热、凉血化斑；疹应宣肺达邪，清营透疹。作为病名首见于清代余师愚的《疫疹一得》。余氏认为“疫疹者，四时不正之疠气。夫疠气，乃无形之毒，胃虚者感而受之”，“大者为斑，小者为疹”。西医学中的登革热、登革出血热、斑疹伤寒、流行性出血热部分证候可参照本病辨证论治。 一、病因病机 病因 内因：正气不足，不能御邪。外因：疫疠毒邪。基本病机：疫疠毒邪窜扰营血。 发病 吴又可指出：“本气充满，邪不易入；本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之。”又指出感邪重的，立即发病，感邪轻的，未必即病，余师愚亦谈到“以其胃本不虚，偶染疫邪，不能入胃。”无论是“本气”或“胃气”,都说明人体正气不虚，病邪不易伤人，难以引起发病。疫疠毒邪太盛，超过人体防御能力，就可导致疫疹的发生。总之，发病取决于人体正气强弱和邪气盛衰。 疫疠毒邪具有六淫邪气的致病特点，其病机、病变部位、传变方式和临床表现，有一定的差别。挟湿之疫疠毒邪，从口鼻而入，主要伏于人体半表半里之膜原，表现为湿热蕴伏膜原的证候，多见于湿热疫疹。吴又可指出：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”实指湿热性质的疫疠毒邪。 另一类不挟湿之疫疠毒邪，如具风热、暑热等性质的疫疠毒邪是致暑热疫疹的病邪。余师愚认为“热疫乃无形之毒”、“疫既曰毒，其为火也明矣。”其性暴疠猖獗，有炎炎之势。邪从口鼻而入，聚于肺胃，病变重心在胃，病势充斥十二经，临床表现为表里上下受病、病情复杂多变。王孟英称余氏所论乃“独识淫热之疫”，多见于暑热疫疹。 疫疹的发病与传变可归纳： ┌ 风热郁肺络 邪毒炽盛 正气强弱 │ 暑湿犯卫气 ────→气营（血）两燔 ──┐ 疫疠毒邪────→ │ 湿热遏膜原 化燥化火 │ ├─毒陷心包 六淫属性 └ 暑热入阳明 │ ↓ │ 肝风内动 └─→血分实热、血热妄行 ┘ │ 余邪未净←────↓ 正气暴脱 疫疹肌肤发斑疹的病机，主要取决于感邪方式、性质以及毒蕴部位的深浅。如风热之疫邪多自口鼻而犯太阴、壅迫于肺、波及营分，自血络而发为疹；暑热之疫邪多直干于阳明，炽盛于胃，内陷营血，从肌肉而发为斑。 二、诊断、鉴别诊断 1.季节 属于疫疹范围的流行性斑疹伤寒多发生于冬、春季，流行性出血热多见于秋、冬季节，登革热和登革出血热、地方性斑疹伤寒多发于夏秋季节。 2.有较强的传染性和流行性。 3.基本特征 起病急骤，迅速传变，症状复杂，病情凶险。初起恶寒发热，迅速出现邪热充斥表里，憎寒壮热、头痛身疼、周身关节疼痛、肌肤发斑疹等气营（血）两燔的证候。可出现热陷心包、厥脱。 疫疹所涉及西医病种较多，且为病情较重的急性传染病，故诊断中既要重视中医辨证和诊断，又要重视西医传染病的诊断，及时作出疫情报告和预防措施。 4.鉴别诊断 (1)内伤发斑 一般无发热或断续发热，无传染性和流行性，多起病缓慢，一般斑色淡红，隐而不显，分布稀疏。多因七情劳倦导致脏腑失和、阴阳失调、气血逆乱而致血瘀皮下，形成大小不等的瘀斑。辨证多属虚斑、阴斑。 (2)药物斑疹 形状多样，病情的轻重与皮疹严重程度关系密切，并有服药史，全身症状除有发热外，其他症状较轻，病情进展较缓慢。 风温、春温、湿温、烂喉痧及小儿科的麻疹、水痘等亦可发斑疹，宜根据发病季节、各病的特有症状、斑疹形态、病情传变情况予以鉴别。 三、辨证论治 治则是清热透疹、凉血化斑。初起，风热伤络宜疏散风热、宣肺透疹；暑热遏阻卫气，宜清暑化湿透疹凉斑；邪伏膜原