胸院闷满十余载.pptVIP

名师垂教 胸院闷满十余载 病案 患者，男，63岁，退休工人。1gg3年5月12日由三位家属搀扶来诊，来后即躺在诊查床上。家属代述其胃院部连及胸部闷满堵塞不适，长期食欲不振，食不消化，大便不调，乏力倦怠，疲劳至极，时常噫气，夜间睡眠不安十数年，曾去多处经多人诊治，服用中西药如胃舒平、胃乐新、乐胃片、胃康优、胃铋治、吗叮琳、三九胃泰、脾胃舒、香砂养胃丸、健脾丸、大山植丸等成药及汤药无数，均效果不显，近年来日渐加重，精神郁闷， 情绪很差，自觉胃里长东西，身患不治之症，即将不久离开人世。本月初曾做胸透、胃钡透、胃镜等多项检查，均未见异常改变。但因本人自觉症状犹在，根本不相信，认为家属有意隐瞒其病情，精神、体质状况日下。经人介绍，延余诊治。 视其面色灰黄晦暗，形体略瘦，痛苦面容，疲惫不堪，语声低微，呻吟不已；舌体胖大。舌质淡红隐青，苔白厚腻，中部微发黄，脉沉弦无力。 按之腹部平坦、柔软，肝脾不大，胃院部无压痛，腹部叩诊略呈鼓音，心肺听诊无异常。 经四诊合参，周密分析，考虑此证属仲景先师所论之“心下痞，按之自濡，但气痞耳”。遂诊为虚实相兼、寒热错杂之痞证。拟消痞除满，调补脾胃，协调寒热之法治之。为其疏方: 枳实20g、厚朴15g、黄连10g、干姜7.5g、麦芽20g、半夏15g、人参15g、白术15g、茯苓15g、瓜萎20g、薤白15g、桂枝10g、甘草10g，6剂，水煎服。 每剂煎3次，每日服2次，早、晚分服。 6剂尽，由老伴倍同来诊，面露笑容，主动叙述病情，胸部满闷症状明显减轻，胃院部稍舒，但仍有噫气，舌脉基本同前。余感诊断正确，药证相符，效不更方，仍用上方减去瓜萎、薤白、桂枝，枳 实、厚朴分别改为15g及10g，加旋复花15g(包煎)、代褚石30g(先煎)、香附15g，6剂，水煎服。 服罢，该患自己来诊，精神状态明显转佳，病情又见好转，堵闷感、噫气基本消失，饮食略增，夜卧较安，大便调和，舌苔薄白腻。继用上方减去旋复花、代赭石、枳实、厚朴 均用10g，加佛手15g、砂仁15g(后下)、藿香10g(后下)，6剂，水煎服。 四诊时见其气色明显好转，精神愉快，语声宏亮，步履稳健，以往症状皆消，饮食、睡眠均可。因考虑其催患多年，应予以彻底根治。为巩固疗效，又用上方加山植15g、神曲15g，6剂，水煎服。嘱其每日服药1次，以善其后。 待半月后再见此患时，形神俱佳，身体略胖，与初诊时判若两人。 此患共服药24剂，十余载宿疾月余而廖。 问题1 请老师谈一下对此病的辨证思路。 名师解答 此患多年胸院堵闷不适，加之食欲振，食不消化，大便不调，乏力倦怠等，当系脾胃病。一般脾胃病的形成不外乎饮食不节、劳役过度、精神刺激等几方面的因素所致。李杲认为“饮食不节则胃病，胃病则气短精神少，而生大热……胃病则脾无所察受，故亦从而病焉”；“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻，脾既病则其胃不能独行津液，故亦从而病焉”；“喜怒忧思，损耗元气，资助心火，火胜则乘其土位，此所以病 也”。刘某患病多年，究竟因上述何种原因而得，已不重要，亦不必细究，但脾胃受伤是肯定的。脾胃是元气之本，元气又是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则百病由生。 从现症来看，其胃院部连及胸部满闷堵塞不适，但不痛，按之柔软，又行胸透、胃钡透、胃镜等检查均无器质性病变，当属祖国医学所论之痞证—“心下痞”。主要症状是自感满闷堵塞而不痛，按之柔软，乃由脾胃素虚，升降失司，无形之寒热互结于心下，气塞湿 聚，久而痰食交阻，气机阻塞于胸腹之间而成。脾胃居于中焦，是升降运动的枢纽，升则上输于心肺，降则下归于肝肾。只有脾胃健运，才能维持“清阳出上窍、浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢、浊阴归六腑”的正常升降运动。若脾胃气虚，升降失常，则内而五脏六腑，外而四肢九窍，都会发生种种病证。因而该患又有周身乏力倦怠，饮食不佳，大便不调，睡眠不安等症状。又该患病程较长，但无器质性病变，历经多方多法用药治之，恐有寒温不适、攻补 失当之嫌，终致虚实相兼、寒热错杂之痞，依四诊所见，其以胸院部满闷堵塞为主，应属实多虚少；舌苔厚腻，中部发黄，当热重于寒。宜用消痞除满散结，调补脾胃，协调寒热之法治之。临床上此类患者并不少见，且多系病程较长，自以为是慢性胃病而屡用胃药而疗效不显者 问题2 老师所用方剂似是仲景之枳术汤与半夏泻心汤加减而成，请老师谈一下治疗此证选方用药之思路。 名师解答 说的对。此方确系仲景之半夏泻心汤与枳术汤加减化载而成，实为东垣之枳实消痞丸，用此方治本证最为惬当。是方载于《兰室秘藏·卷上·心腹痞门》“治右关脉弦，心下虚痞，恶食懒倦，开胃进饮食”。由干姜1钱，炙甘草、麦芽曲、白茯苓、白术各2钱，半夏曲、人参各3钱，厚朴4钱，枳实、黄连各5钱组成。方中药物虽仅10味，但却集仲景先师之经方枳术汤、半