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平成21年度診療科別審査 ８万～10万 10万～20万 20万以上 計 内科 0.08 0.17 0.26 0.15 外科 0.07 0.17 0.44 0.23 整形外科 0.04 0.04 0.08 0.05 小児科 0.28 0.01 0.04 0.06 婦人科 0.01 0.01 0.00 0.01 計 0.07 0.14 0.32 0.15 担当規則の留意事項 厚生労働大臣(以下大臣)の定めのない医療行為は例え学会で常識となっていても認められない。 健康診断は自己負担。 研究目的（治験を含む）で行なわれたものは請求できない。 食事摂取が出来る状態では注射薬よりも内服薬が優先される。 単なる疲労や通院不便などでは入院は認めない。 重点的審査の対象 １．高点数（８万点以上）のレセプト ２．誤請求の多い施設のレセプト ３．初診料の誤請求 ４．病名と診療内容の不一致および説明不足 ５．検査項目と回数が多い場合 ６．同系検査の同時実施 ７．画像診断のない腫瘍マーカーによるスクリーニング ８．血液製剤の適応と量、期間 ９．アルブミン製剤は疾患で適応が異なる 10．重症感染症に対するガンマグロブリンは15ｇ/日まで。 　　説明は必須 医療機関別内科外来１件当たり平均点数（国保） 平　均　2401　　2400　　2200　　2000　　1800 点　数　以上　　～2201　～2001　～1801　～1601 機関数　 17 3 9 15 26 平　均　1600　　1400　　1200　　1000　　 800　　 平均 点　数　～1401　～1201　～1001　～801　　以下　 1629 機関数　 41　　　74　　　93　　　99　　　104　　計481 疑義ある案件の審議の流れ １）保険者、保険医療機関、審査委員の疑義提出 ２）専門医の意見参照、審査委員の合議検討 ３）保険診療報酬審査運営委員会 ４)社保主任審査委員、国保常務処理審査委員連絡会議 ５）東北地方国保連合会審査支払業務研修議題検討 ６）全国国保連合会連絡会議 　　　疑義解釈照会事項検討 　　　　　　（厚生局担当技官出席） ７）各県国保連における審査案件の取扱い相違に関する調査 　　　国保診療報酬審査運営委員会　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成２５年２月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 協議事項 キネダックの適応 　　　糖尿病性末梢神経障害の病名がなく糖尿病の病名のみ 　　　 で認めない ベシケア、ステーブラ、ウリトス、デトルシトール 　　　過活動膀胱の病名がなければ認めない 　　　 ただし、注意事項で当該医療機関に喚起し、訂正が認め　　 　　　 られない場合は査定対象とする 変形性（足、肩）関節症および半月板損傷に対するヒアルロン酸注射は認めない 手術中に抗生物質を洗浄液として使用は認めない 社保主任審査委員、国保常務処理　　　　　　　　　　　　　　　　　審査委員連絡会議　　　　　　　　　　　　　　　　　平成２５年３月 入院時の鼻腔内ＭＲＳＡ検査は原則認めない 　ハイリスク患者について認めるがコメント必要 リリカカプセル 　　　癌性疼痛のみの病名については認めない ＡＢＯ、Ｒｈ血液型について 　　　以前検査を実施している場合は認めない 　　　ただし、緊急入院の場合は認める 東北?北海道国保連合会　　　　　　　　審査支払業務研修議題検討　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成２４年８月 １．「乳癌疑い」で超音波検査のパルスドプラ法加算について 　　　　　　認めない　　　　　　　　　　　　　４県 　　　　　　原則認めている　　　 　　　　　 ３県 　　　 　　　?ただし、補助診断として必要があったとコメントすること 　　　?傾向的な医療機関の場合は認めない　 ２． アルツハイマー型認知症の確定診断後の脳血流ＳＰＥＣＴに　ついて 　　　　　　認めていない　　　　　　　　　　　５県 　　　　　　年一回認めている　　　　　　　　１県 　　　　　　症状の悪化の場合のみ １県 　 各県国保連における審査案件の　取扱い相違に関する調査分析結果　　　　　　　　　　　　　　　　平成２３～２４年 １）　CT?ＭＲＩ検査について ○ 放射線被爆の問題もあり慎重に検査する ○ 脳血管障害時は、１ヶ月４回位までとする ○ それ以上の回数のときは脳手術再出血などの症状 　　併記とするか７回以下におさえる様に留意する ○ 単純CTと造影CTを同日施行した場合後者のみ ○ 「悪性腫瘍疑い」の病名で安易な検