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如何提高医疗保险社会化管理.doc
如何提高医疗保险社会化管理
摘要:党的十八大报告中提出了整合城乡居民医疗保险的制度的要求,这表明我国的医疗保险工作既面临着挑战,也面临着机遇。我们针对我国经济运行中出现的新情况,必须加大改革,有效的提升医疗保险的社会化管理和服务水平。
关键词:社会化 医疗
党的十八大报告中提出了整合城乡居民医疗保险的制度的要求,这表明我国的医疗保险工作既面临着挑战,也面临着机遇。十二届全国人大一次会议举行主题为“医药卫生体制改革”的记者发布会上,谈到医疗保险城乡统筹工作的推进情况,进一步加大推进城乡医疗保险整合的工作力度,通过前期的工作,将使得基本医疗保险的公平性能够更加增强,使得基本医疗保险制度能够更加适合现在城镇化过程当中的人口流动的特点,也使这个制度能够更好的可持续发展。我们针对我国经济运行中出现的新情况,必须加大改革,有效的提升医疗保险的社会化管理和服务水平。
一、强化基础管理,增强医疗保险抗风险能力。
1、引入竞争机制,加强对定点医疗机构和定点药店的政策引导和业务考核。定点管理是医疗服务管理的重中之重,可以通过建立医疗保险奖励举报制度和住院备案报告制度,以制度为依据,以稽查为手段,不断强化查处违规现象的工作力度,对定点医疗机构和定点药店打破终身制,实行淘汰制。在医疗行为管理中,重点突出住院病人的管理,做到“一严二控三审核”,一严就是严把住院关;二控就是控制不合理的医疗费用增长和自费药品、特殊药品及检查项目的不合理使用;三审就是严格审查住院病人身份证、医保卡和每日费用清单。
2、建立健全完善的财务管理制度。严格执行收支两条线管理制度,保证基金全部用于保障职工的基本医疗,专款专用;在基金的管理和使用上要分工明确,责任到人,层层把关,形成相互监督的机制;严格执行财会核算制度,规范会计行为。同时要在基金的保值增值上积极探索,将现收现支的制度逐步向积累制度过渡。强化医疗保险管理系统建设,及时掌握分析基金运营动态。目前,我们已经建立起了内部局域网,实现了五个险种的资源共享,今后应把社会保险信息网与定点医疗机构实现对接,开发医疗费用监控系统,利用现代技术在计算机网络上开发医疗费用监控指标、体系及分析系统,对医疗费用的支出实施各项技术参数的监控,可以大大提高监控效能,对异常医疗费用进行分析和监控,实行动态管理,同时又可节省大量人力和物力。
3、完善医疗保险结算办法。基金结算办法是以实现医疗保险统筹基金“以收定支,收支平衡,略有节余”为目的,合理控制医疗保险基金支出,提高医疗保险基金的宏观调控能力,以经济手段遏制医疗费用的增长,增强基金抗风险能力的必要手段。无论是按项目付费、按病种付费,还是按人头付费,各种结算办法总有其漏洞和缺陷,容易引起医疗机构和职工的抵触和不满,或者有意无意地挤占医疗保险基金。目前,有些地方将“就诊人头”指标引入了医院结算中,并且取得了不错的效果,我们应根据自己的实际情况,制定出一套更为科学、合理的复合式医疗费结算方法,并充分利用计算机网络,建立一个量化的、适应动态管理要求的数据库,将医疗保险资金拆解到每一个费用单元,并对需要支付的每一笔费用进行动态的管理,建立一套费用审核系统。
4、加强与卫生、社区公共卫生事业的联系,积极宣传疾病预防保健知识。增强职工自我保健意识,培养健康的生活方式,降低疾病发生率,逐步实现由疾病保险向健康保险的转变。推行医疗信息公示制。在充分调研的基础上,向社会公开部分疾病的最低治疗费和平均住院费,让参保人员自主选择就诊医院,引导合理就医和健康消费。围绕优质服务,提高医疗保险社会化服务质量和服务水准优化服务,必须切实抓好自身机构的效能建设。首先要以人为本,加强对职工的思想教育,深入开展像去年社保中心组织的“从我做起,做三个代表忠实实践者”等一系列主题教育活动,牢固树立民本意识、服务意识和责任意识,全心全意为参保职工服务,切切实实做好各项服务工作。
5、培养优良素质,在社保队伍建设上实现新突破。加强对职工的岗位培训,抓好再教育,开展业务技能竞赛,提高办事效率,开展争先创优与文明窗口评比活动,塑造单位良好形象。加强精神文明、物质文明和政治文明建设,深入持久地开展创建文明单位活动,增强医疗保险工作的社会满意度,力求医疗保险管理和服务工作上水平、上台阶。
二、加大改革的力度,突破阻碍医疗保险发展的各种约束
1、加大改革的力度,要冲破狭义的城镇职工医疗保险观念的束缚。医疗保险制度的改革涉及到医疗保险利益的调整,需要更新过去形成的旧观念,采取普遍宣传和专题宣传相结合的办法对参保单位、参保职工和医疗机构进行不同侧重的宣传。通过宣传实现单位和个人观念上的“两个转变”:一是改变职工医疗费用由国家或者单位包揽的旧观念,形成医疗费用合理分担的新观念;二是医
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