多发性骨髓瘤骨病的管理__培训课件.pptxVIP

多发性骨髓瘤骨病的管理主要内容骨病是多发性骨髓瘤最常见的并发症之一80%的多发性骨髓瘤（MM）患者出现骨病（MBD）MBD和肿瘤生长相互依存，形成骨质破坏和骨髓瘤进展的恶性循环即使MM完全缓解，相关溶骨性病变也不能复原股骨颈“凿除状”溶骨性病变J Clin Oncol. 2011;29(14):1907-15.Blood. 2007;110:1098-1104.MBD对MM患者的健康和生活造成严重影响Cancer Treat Rev. 2012;38(6):787-97.Cancer Growth Metastasis. 2014;7:33-42. 20%：骨骼相关事件（SREs）死亡率170%-80%：骨痛250%-60%：骨折15%：高钙血症2%-3%：脊髓受压生活质量降低残疾，活动性差治疗费用增加正常骨重建是破骨细胞和成骨细胞的平衡类骨质正常骨骨衬细胞骨细胞破骨细胞前体成熟破骨细胞MSC/骨祖细胞成骨细胞破骨细胞-驱动因子嵌骨因子骨重建：旧骨吸收（破骨细胞活性，OCs）和新骨形成（成骨细胞活性，OBs）Annu Rev Pathol. 2011;6:121-45.MM患者：骨髓瘤浆细胞破坏骨重建的平衡骨髓瘤细胞刺激抑制正常：平衡成骨细胞破骨细胞MM：失衡骨吸收增加骨形成减少J Bone Miner Res.2009; 24(11): 1783–8.多发性骨髓瘤介导的骨破坏机制这些过程的净效应是导致在多发性骨髓瘤病灶骨质大量丢失，出现影像学可见的溶骨性病变（右侧X射线显示，箭头指向病变）。（1）骨髓瘤细胞分泌细胞因子阻断成骨细胞生成。（2）RANKL（蓝色三角）在成骨细胞和骨髓基质细胞表面表达升高；OPG（橙色圈）表达被抑制，且通过内化和降解作用，进一步改变破骨细胞生成的平衡。（3）骨髓瘤细胞表达高水平RANKL（4）高水平RANKL过度刺激髓系前体细胞分化为破骨细胞，破骨细胞降解骨质并释放因子（绿色三角形）刺激骨髓瘤生长。RANKL：细胞核因子κB受体活化因子配基OPG：护骨素J Bone Miner Res.2009; 24(11): 1783–8.骨代谢异常显著降低MM患者生存ICTP： I型胶原交联羧基末端肽，骨吸收增加的敏感且特异性标记物ICTP≤正常值总生存概率ICTP正常值5年生存率： 90% vs 39%N=100月症状性MM患者血清ICTP浓度的预后相关性Leukemia.2008;22:1767-72.骨代谢标记物是MM患者的最强预后因素预后因素 HR(95% CI) HR(95% CI)ICTP参考值 11.75(2.78–49.50)β2M≥3.5 mg/l 3.06(1.35–8.95)del(13q14) FISH+ 2.12(1.00–4.46)大剂量化疗 0.22(0.09–0.52)白蛋白3.5 g/100 ml 2.50(1.16–5.40)0.1 0.5 1 2 4 8 16ICTP： I型胶原交联羧基末端肽，骨吸收增加的敏感且特异性标记物Leukemia.2008;22:1767-72.骨病的诊断X线平片：诊断骨病的常规标准检查ECT检查：较普通X线检查敏感，但特异性不高；多数患者不推荐作为常规检查；CT检查：可以发现早期骨质破坏，同时可以发现溶骨病变，但不能区分陈旧病变是否存在骨髓瘤活动；MRI检查:MBD的治疗选择Cancer Treat Rev. 2012;38(6):787-97.双膦酸盐（BPs）针对OC途径的治疗阻断OB分化负调控抗MM药物其他双磷酸盐是目前MBD的标准治疗多发性骨髓瘤的骨骼相关事件（SRE）与双膦酸盐（BPs）在“‘BPs时代”以前，约75%MM患者发生SRE从1990开始，随着第一代和其后第二代BPs的出现，SRE发病率逐渐下降到25%Cancer Treat Rev. 2012;38(6):787-97.多家指南对双磷酸盐的合理使用给出建议J Clin Oncol. 2013;31(18):2347-57.2013IMWG新推荐：所有MM患者都应进行BPs治疗J Clin Oncol. 2013;31(18):2347-57.由于BPs的不良反应，临床需要更好的新药Cancer Treat Rev. 2012;38(6):787-97.BPs的主要不良反应肾衰：30%①BPs能在肾微血管和足细胞线粒体损伤中与金属离子形成不溶性聚合物；②使肾小管细胞变性，导致刷状缘损失和肾小管Na+, K+ -ATP酶表达紊乱颌骨坏死（ONJ）：8%发病机制仍然不确定针对OC途径的治疗：新药尚不成熟制剂药物名称靶点试验阶段RANKL—中和抗体DenosumabOCPhase III cl