普外二科标准护理计普外二科标准护理计划.doc

外科围手术期病人标准护理计划 手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程。因此，手术前的准备，要求全面检查病人，采取各种措施，尽可能使病人具有良好的生理和心理条件，以便更安全地耐受手术；手术后的处理，要求尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日康复。 常见护理问题包括：①焦虑；②活动无耐力；③疼痛；④低效性呼吸型态；⑤营养失调：低于机体需要量；⑥潜在并发症--术后休克；⑦潜在并发症--术后尿潴留；⑧知识缺乏：术前准备知识。 焦虑 相关因素： ????1 麻醉。 ????2 对手术目的、程度不了解。 ????3 对手术结果的担忧。 ????4 环境的改变。 ????主要表现： ????1 虚弱、失眠、精神紧张。 ????2 易激动、发怒、坐立不安。 ????3 心率增快、血压升高。 ????4 健忘、注意力不集中。 ????护理目标： ????1 病人能说出引起焦虑的原因及表现。 ????2 焦虑的症状和体征减轻或消失。 ????3 病人能运用有效的应对焦虑的技巧。 ????护理措施： ????1 给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、护士，使病人尽快熟悉。 ????2 为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。 ????3 鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。 ????4 耐心向病人解释手术的必要性、术前处置的程序及意义，提供病人期望了解的信息。 ????5 介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。 ????6 若病人表现愤怒时，除过激行为外，不必加以限制。 ????7 必要时遵医嘱给予镇静剂。 ????8 指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如放松疗法。具体步骤为： ????（1）深呼吸：引导病人做慢而深的呼吸。 ????（2）渐进性放松：病人取坐位或平卧位，闭目，护士用缓和的声音指导病人每处有意识地肌肉收缩5秒钟，而后放松5秒钟，放松顺序为脚趾→脚→小腿→臀部→背部→双手→前臂→上臂→肩→颈部→面部。全部结束后，安静15分钟。 ????重点评价： ????1 睡眠状态是否良好。 ????2 是否正常了解手术信息。 ????3 生命体征是否平稳。 ????二、活动无耐力 ????相关因素： ????1 手术。 ????2 长期卧床。 ????3 营养不良。 ????主要表现： ????1 主诉易疲乏、无力。 ????2 活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。 ????护理目标： ????1 病人活动耐力逐渐增强。 ????2 病人活动无耐力的表现症状减轻或消失。 ????护理措施： ????1 评估病人的日常活动方式、活动程度。 ????2 与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人的耐受程度为标准增加活动量。 ????3 教会病人对活动反应的自我监测： ????（1）测量休息时的脉博。 ????（2）在活动后和活动中即刻测量脉博。 ????（3）活动后3分钟测脉率。 ????（4）出现下列情况，应停止活动并报告医务人员：①活动中脉搏减慢；②脉搏112次/分及不规律；③活动后3分钟脉率比休息时快6次以上；④呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。 ????4 把用物放在病人伸手可及之处。 ????5 维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充营养。 ????6 鼓励早期下床活动。 ????重点评价： ????1 疲劳、无力症状是否改善。 ????2 活动后呼吸困难、胸闷、出汗症状是否减轻或消失。 ????三、疼痛 ????相关因素： ????1 组织受损、受压、缺血、痉挛。 ????2 不适当的体位及活动。 ????3 伤口感染。 ????主要表现： ????1 主诉疼痛。 ????2 生命体征改变：血压升高，脉搏加快，呼吸增快。 ????3 痛苦表情。 ????4 强迫体位。 ????护理目标： ????1 病人主诉疼痛减轻。 ????2 病人疼痛体征减轻或消失。 ????3 病人的生命体征在正常范围内。 ????4 病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。 ????护理措施： ????1 评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施。 ????2 评估非语言性的疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。 ????3 在疼痛的过程中，为病人提供清晰的解释和积极的鼓励，解释工作尽可能简单，不要喋喋不休。 ????4 鼓励病人表达疼痛感受，并与之共同探讨控制疼痛的方法。 ????5 安置病人于能减轻疼痛的体位，因疼痛部位不能有张力和压