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心电图基础知识及临床常见心律失常 济南市第五人民医院 急诊ICU 刘玮 心电图基础 主要内容：1心脏解剖与生理功能 2.心肌细胞分工与合作 3.心电图导联系统 4.心电向量 5.心脏电轴 心脏的解剖与生理功能 心肌细胞的分工 心肌由特殊心肌（领导）和普通心肌（群众）组成 心肌细胞的生理特性 自律性：心肌细胞在不受外界刺激的情况下能自动地、有节律地产生兴奋和发放冲动的特性。 兴奋性：心肌细胞对适度的刺激进行除极和复极并产生动作电位的特性。 传导性：心肌细胞能自动地将冲动从一处传向相邻部位的特性。 以上为心肌细胞的电生理特性 收缩性：心肌细胞受刺激后，先有电活动，然后发生机械性收缩，将血液泵送到全身。 特殊心肌（领导）：心脏的传导系统 窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支、普肯野纤维网 最大的特点是自律性（每分钟发放电指令次数的能力） 窦房结自律性为60-100次/分 房室结自律性为40-60次/分 蒲肯野纤维自律性40次/分 普通心肌（群众）：发挥“泵”功能 心房肌、心室肌 最大的特点是具有收缩性，一般无自律性 心房肌、心室肌接受窦房结电指令后除级，之后产生机械活动 心肌细胞的合作 窦房结：领导阶级-心脏电活动的最高统帅 1.发放电指令，60-100次/分。 2.电指令既传给心房，除极产生P波，同时也传给结间束，经房室结、希氏束、左右束支、蒲肯野纤维网，最后传至心室，使心室除极产生QRS波。 2.滤过作用：通常只能让200次/分的电冲动通过（偶尔可更多），确保心室率不会太快 窦性心律（心房率60-100次/分）滤过作用不明显 房扑、房颤（心房率250-600次/分）等快速型室上性心律失常中滤过作用表现突出 3.自律性为40-60次/分，能力低于窦房结，故正常情况下不能作为“统治者”，只能听命于窦房结，负责将室上性电激动传至心室。 4.房室结本身的电活动要借心房P波、心室QRS波的电活动来反映。 希氏束、左右束支、蒲肯野纤维网：领导阶级的底层 1.负责将电冲动继续下传至心室。 2.“心室自律性”实际上指的是蒲肯野纤维的自律性，因自律性低，故正常时也不能担当领导者，只能听命于窦房结和房室结，执行传导作用。 3.正常心电图上显示不出“特殊心肌”的电活动，不是没有，而是因为电能弱，心电图上表现为直线，如P-R间期等。 心室：普通心肌，普通群众，干实际活的 1.正常时，电激动经蒲肯野纤维网迅速扩布至整个心室，心室除极产生心电图上的QRS波群。 2.除极后心室肌要复原，谓之“复极”，该过程自心外膜向心内膜进行，但心电向量的方向却仍是指向心外膜的，因此，心电图上便产生了与QRS主波方向相同的、直立的T波。 3.需说明的问题 （1）QRS波不是“心室收缩波”，而是心室除极时产生的“电”波。 （2）室上性的激动下传心室产生的QRS波往往是窄QRS波，室性异位激动引起心室除极往往产生宽QRS波。 （3）发生心律失常时，无论是主动性还是被动性心律失常，异位的电激动最终都“希望支配心室”。 单个心肌细胞除极、复极 1.正常心肌细胞的静息电位是外正内负，膜外任意两点无电位差，也无电流活动，此种状态称极化状态； 2.除极过程：心肌细胞受到适度刺激开始除极，膜电位逐一改变，直至完全成为外负内正为止，此时细胞呈除极化或去极化状态； 该过程中膜外已除极带负电（点穴）的与未除极带正电（电源）的两点之间存在电位差和电流活动（电偶），直到除极化状态时，膜外两点又变得无电位差及电流活动； 心电向量 向量：既有大小又有方向的量。 综合向量：将不同方向和力度的力综合成一个方向的力 如图所示：重量相同的年画，第二种挂法中钉子承受的2个力A+B相当于第一种挂法中的一个力C 心电向量：当电激动传导至心肌细胞，有成千上万对电偶在移动，这些电偶既有大小，又有方向，即为心电向量。 若与时间联系，则为该瞬间的心电向量。 综合心电向量：某一时间段内，心电向量的变化趋势。 以心室除极为例，了解心电向量变化 电激动经过房室交界区后，沿左右束支迅速下传至心室 1.左束支在室间隔中下1/3处较早地分出细小分支，故此处肌肉最早除极，方向向右前方、偏上或偏下 2.与此同时，沿右束支下传的激动时心尖部室间隔右侧开始除极。 3.沿左右束支下传的激动通过蒲肯野纤维网几乎同时使左右心室心内膜开始除极，向心外膜推进。 4.心尖部室间隔左侧除