肠瘘的护理新进展研讨.ppt

肠瘘的护理新进展 普外科 吴圣芳 概念 肠瘘是指肠与其他空腔脏器、或肠与腹腔、腹壁外存在异常的通道,肠内容物经此通道进入其他空腔脏器、体腔或体表，引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等病理生理改变。 并发症多，处理难度大，死亡率高。 分类 一、按原因分类： 先天性：脐肠瘘 病理性：腹腔或肠道感染、肠道缺血性疾病 创伤性：腹部手术或创伤引起的并发症 治疗性：空肠造瘘，结肠直肠造瘘 二、按肠腔是否与体表想通分类： 肠外瘘：肠瘘穿破腹壁与外界相通的为外瘘，如小肠瘘、结肠瘘； 肠内瘘：与其它空腔脏器相通，肠内容物不流出腹壁外者称内瘘，如胆囊十二指肠瘘、胃结肠瘘。 分类 三、按肠道连续性是否存在分类： 1、侧瘘：瘘口小，部分肠壁缺失，肠腔仍保持连续性 2、端瘘：完全瘘，完全中断，肠道无连续性 四、按瘘管所在位置分类： 1、高位瘘：距屈氏韧带100厘米以内的消化道瘘如胃十二指肠瘘、十二指肠空肠瘘 2、低位瘘：距屈氏韧带100厘米以下的消化道瘘如空肠下段瘘、回肠瘘、结肠瘘 病因 1、手术 2、创伤 3、腹腔感染 4、恶性肿瘤 5、放射线损伤 6、化疗 7、感染性疾病 病理改变分期 1、腹膜炎期 2、局限性脓肿期 3、瘘管形成期 4、瘘管闭合期 病理生理 1、高位电解质紊乱重、低位感染重 水电解质、酸碱平衡失调 营养不良 消化液腐蚀与感染 临床表现 （一）腹腔感染 1、常发生在腹部手术特别是胃肠道手术后2-7天，胃肠道功能未恢复； 2、患者有恶心、呕吐、腹胀； 3、无排气排便或大便次数增多，为水样稀便，量少，解便后依然腹胀不适； 4、体温持续＞38℃，心率＞100次/分； 5、体征：腹胀，腹部局限或弥漫性压痛，但一般肌紧张不明显。 （二）肠内容物排出 1、切口处红肿、破溃，排出多量脓性液体，初为脓性，继为脓血性，1-2天后即为肠内容物； 2、原来留置的引流管内引出含有胆汁或食物残渣的消化液； 3、高位小肠瘘排出液量多，质稀薄，含胆汁和胰液； 4、低位瘘排出液量较少，稠厚，但瘘远侧有梗阻时排液量也较多。 临床表现 （三）内稳态失衡 1、脱水；2、电解质紊乱；?3、酸碱平衡紊乱。 （四）营养不良 一般在2-3周内很快出现，表现为：消瘦?、低蛋白血症、贫血、恶液质。 （五）瘘口周围皮肤炎 表现为瘘口周围皮肤出现潮红?、糜烂?、疼痛?、经久不愈 （六）全身脓毒血症及败血症 （七）多器官功能衰竭 辅助检查 一、实验室检查： 1、血常规：RBC↓HB↓WBC↑N ↑ 2、肝功能检查：GPT↑GOT↑胆红素↑ 3、电解质检查：低钾低钠 4、营养不良指标检查：血清蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数均下降 特殊检查及影像学检查 一、特殊检查： 1、口服美兰或造瘘管注入美兰判断瘘口位置 2、瘘管组织活检及病理学检查判断有无肿瘤 二、影像学检查： 1、B超、CT检查、腹部平片 2、瘘管造影 3、胃肠道钡剂造影 治疗原则 1、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 2、控制感染，有效冲洗和充分引流 3、营养支持 4、加强瘘口护理 5、维护重要器官功能和防治并发症 6、基本方法：吸引、封堵 手术方式 ①肠段部分切除吻合术和肠段部分楔形切除缝合术：方法是切除包括肠瘘在内的楔形肠壁或部分肠管后行肠吻合。这是最常用、效果最好的一种方式，其手术创伤小、损失肠管少，适用于大多数空肠瘘、回肠瘘和结肠瘘。 ②肠瘘修补术和小肠浆膜补片覆盖术：包括带蒂肠浆肌层片覆盖修补术和肠襻浆膜层覆盖修补术。 ③肠瘘旷置术：适用于粘连严重、无法进行肠瘘部肠襻分离的肠瘘。　 手术方式 A.瘘口的远近侧肠管侧侧吻合。仅在远、近侧肠管游离困难时选用。 B.近侧肠管切断，近瘘的一端封闭，另一端与远侧肠段行端侧吻合。 C.远、近侧肠段切断，近瘘的两残端封闭，另两端作对端吻合。这种方式转流效果较好，此较常用。 ④十二指肠空肠Roux-Y式吻合术：当十二指肠瘘的瘘口较大，切除缝合有困难时，可以将空肠上提与十二指肠瘘作端端或端侧吻合术，使十二指肠液进入空肠。 ⑤其他肠瘘的治疗方式：包括瘘管切除、切开引流和肠造口术等方法。 肠瘘治疗护理的新进展 一、治疗策略的改变： 1、先行控制感染、营养支持等处理:70年代以前首选治疗为紧急手术修补肠瘘，70年代以后则首选控制感染与营养支持，手术治疗为最后的选择措施。 2、营养支持的应用与护理：强调肠外营养支持与肠内营养支持的并重 3、应用促进组织愈合的制剂（生长激素的应用），促进蛋白质合成，促进组织愈合。 护理措施 一.非手术治疗护理 （1）一般护理：作好心理护理，增强患者对疾病治疗的信心。 （2）禁食禁饮，胃肠减压，回输引流的消化液，静脉输液，维持体液平衡。 （3）加强监测，严密观察患者病情变化，准确记录。 （4）做好基础护理，鼓