瑞芬太尼异丙酚靶控输注用于食管引流型喉罩全麻导致肌僵直的报道.docVIP

瑞芬太尼异丙酚靶控输注用于食管引流型喉罩全麻导致肌僵直的报道 首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科（100050） 毛文虹 瑞芬太尼（Remifentanil）是一种短效μ阿片受体激动剂，作为新型超短效镇痛药已逐渐用于临床。瑞芬太尼主要经血液及组织中的非特异性酯酶代谢，具有起效迅速，作用时间短，镇痛作用强，恢复迅速，无蓄积等优点，药代动力学模式与其他阿片类药物不同。瑞芬太尼的副作用之一是引起胸壁肌肉僵直，Frederic Camu等报道，麻醉诱导用异丙酚和瑞芬太尼(1.0μｇ·ｋｇ-1)，维持用笑气，异氟醚0.5%)和瑞芬太尼（0.5μｇ·ｋｇ-1·min-1），116例中有7例发生肌肉僵直。我们在进行瑞芬太尼伍用异丙酚靶控输注用于食管引流型喉罩全麻的观察时发生了3例严重的胸壁肌肉僵直的情况，现报道如下。 资料与方法 一般资料 3例病人ASAI级，2例为女性，行乳癌根治术；1例为男性，行大隐静脉高位截扎及抽脱术。 麻醉方法 麻醉前开放外周静脉并给于东莨菪碱0.3mg.。异丙酚及瑞芬太尼均采用靶控输注，血浆靶浓度均为4ng/ml 。先输注瑞芬太尼，效应室浓度达4ng/ml 后输注异丙酚，效应室浓度达2.5 ng/ml 时用探条引导法插入双腔喉罩。术中根据血压心率调节异丙酚及瑞芬太尼的靶浓度，一般维持在3-4 ng/ml之间。 结果 插入喉罩和麻醉维持期血压心率均平稳，一例行乳癌根治术病人在麻醉进行1小时后突然出现气道压增高，喉罩漏气现象，气道压从10mmHg陡然升至40mmHg，此时血压心率并未升高，听诊双肺无哮鸣音，用纤维支气管镜观察发现喉罩对位良好，排除了喉罩移位的可能。静脉注30mg卡肌宁后气道压迅速降至10mmHg，通气恢复正常。另两例病人肌肉僵直均发生在喉罩插入后，通气时发现气道压高，喉罩漏气，用 纤维支气管镜观察发现喉罩均对位良好，静脉注入肌松药后气道压均迅速恢复正常。 讨论 喉罩是继气管内插管后的一种维持气道方式，自1986年发明至今已广泛应用于临床。喉罩较气管内插管刺激小，一般诱导时只需2.5mg/kg异丙酚或伍用阿片类药物，不需肌松药。基于药代动力学的靶控输注(TCI)在临床中已经得到广泛应用，与传统给药方式比较，可控性高，更为简便精确。瑞芬太尼异丙酚靶控输注用于喉罩诱导与维持已多次见于报道。耿志宇等分别用瑞芬太尼血浆靶浓度0，2，4，6，8ng/ml与3ng/ml异丙酚诱导插管未见肌强直发生。有文献报道瑞芬太尼引起肌肉强直是剂量依赖型的,由于起效非常快,所以比芬太尼和舒芬太尼更易观察到肌肉强直的发生,但等强度剂量时,瑞芬太尼和阿芬太尼的肌肉强直发生率和严重程度是相似的。瑞芬太尼剂量2μｇ·ｋｇ-1,注射1ｍｉｎ,不会发生肌肉强直。因此瑞芬太尼的初始剂量不应超过1μｇ·ｋｇ-1,注射速度应1ｍｉｎ。若在诱导前30～60ｓ给予催眠剂量的瑞芬太尼,则不会观测到肌肉强直。 Jhavecri等报告瑞芬太尼引起意识消失的ED50 为12μｇ·ｋｇ-1 ，EC50为53.8μｇ·ｋｇ-1 。在该剂量下，呼吸抑制，胸壁肌肉僵直等副反应发生明显增多。此3例病人均使用靶控输注，瑞芬太尼的用量在1-2μｇ·ｋｇ-1之间，注射时间均在1分钟以上。同时另17例采用此种药物浓度的病人均未发生类似情况。因此，我们认为，瑞芬太尼引起肌僵直机率较大，且个体差异较明显。肌僵直可发生于麻醉诱导期，也可发生于麻醉维持期。一旦用瑞芬太尼诱导喉罩插管时发生气道压显著增高无法维持通气时，在排除麻醉深度不够，急性哮喘发作等情况下应考虑到瑞芬太尼引起肌僵的可能。初用喉罩的麻醉医生往往经验不足，一旦发生通气不良的情况常常首先考虑是否喉罩对位不良而一再调整喉罩的位置，此时用纤维支气管镜通过喉罩通气端直接观察声门和会厌的对位情况有直接的帮助。由于插入喉罩时不需肌松，且瑞芬太尼有较强的呼吸抑制作用，因此在喉罩麻醉时如果手术不要求肌松效果，麻醉医生常不用肌松药而进行正压通气。但是为了防止瑞芬太尼引起肌肉强直的副作用，也可考虑插入喉罩时常规给与肌松药。 Glass PSA ,Gan TJ , Howell S. A review of the pharmacokinetics and pharmcodynamics of remifentanil. Anesth Analg.1999,89:s7-14 Fruederic Camu et al. Anesth Analg.1999,89:s15-21 Gepts E Pharmacokinetics.Anaesthesia.1998,53;S4-12 耿志宇 许幸 吴新民 中华麻醉学杂志 (Chin J Anesthesiol )2004,24:260-263 盛娅