急性肾损伤可预测肝硬化合并细菌感染的死亡率..doc

急性肾损伤可预测肝硬化合并细菌感染的死亡率 ? 2013年12月发表在《Gastroenterology》的一项研究显示，针对肝硬化合并细菌感染的患者提出的新的急性肾损伤（AKI）共识定义比现行的较严格的定义能更准确地预测该患者人群的30天死亡率和其他不良结局。??? NEJM Journal Watch 消化内科副主编Atif Zaman教授（医学博士公共卫生学硕士）对该项研究做了回顾与点评，内容如下：??? 这个重新定义的新指标成功确诊了细菌感染住院患者中器官功能衰竭风险及死亡风险高的患者。??? 肾功能是肝硬化患者的一个强效预后指标。即使肌酐小幅升高，也能反映该人群的肾功能不全情况。最近，国际腹水协会和急性透析质量倡议（ADQI）小组提出，肝硬化患者的AKI应被重新定义为48 h内血清肌酐水平增加≥0.3 mg/dl,或过去6个月内血清肌酐水平相对稳定基线值增加50%.研究人员对新型AKI定义是否有助于预测肝硬化高风险患者（那些细菌感染住院患者）的预后进行了前瞻性评估。??? 研究纳入12家医学中心的337例肝硬化患者，其中166例符合AKI标准。调整终末期肝病评分模型后，与无AKI患者相比，AKI患者的30天死亡率较高（34%vs.7%,P 0.0001），住院时间较长（平均天数，17.8 vs.13.3,P0.0001），新发器官功能衰竭率较高（77%vs.46%,P=0.0003）。AKI患者中，56%的损害为暂时性，28%为持续性，16%需要透析治疗。肾功能未恢复患者的死亡率为80%.??? 评论??? 研究结果表明，肝硬化合并感染患者的急性肾损伤和死亡率之间有密切联系。即使肌酐有小幅升高0.3 mg/dL也与不良预后（包括新发器官功能衰竭，高死亡率）有关。即使是肌酐轻度升高，临床医生也应采取措施如减少容量和使用利尿剂积极治疗。后续研究应评估肝硬化合并感染患者AKI早期诊断及治疗的意义。? 肝硬化合并急性肾损伤及肝肾综合征的治疗与预防? 在临床上，所谓终末期肝病多指失代偿期肝硬化，除了病因治疗外，其治疗主要针对各种并发症，但这些并发症往往治疗起来困难，患者生活质量和预后已受影响，并且很容易发生死亡。???●?近期更名为“急性肾损伤（AKI）”的“急性肾衰竭（ARF）”是一个较为常见的临床问题，约20%的住院肝硬化患者会合并AKI。???●?在AKI的诊断中，判断患者是否发生AKI的标准应该为血清肌酐水平突然增加≥0.3?mg/dl（≥26.4μmol/L），或增加≥50%（即达到基线值的1.5倍）。采用该标准可能会低估肝硬化肾功能损伤的程度。? 肝硬化合并AKI最常见的原因是肾前性氮质血症（容量反应性肾前性AKI）、急性肾小管坏死和肝肾综合征。肝硬化的进行性血管扩张状态导致患者存在相对低血容量和肾脏低灌注，肝硬化失代偿的患者一旦有效血容量减少，则极易加快AKI的进展。肝肾综合征可自发产生，但出现加重血管舒张的事件如自发性细菌性腹膜炎时，则易被诱发。?? 针对AKI的特异治疗方法依赖于其最可能的发病原因和发病机制。血管收缩剂是治疗肝肾综合征的有效过渡疗法。最后，对于难治性的AKI患者，肝移植是另一个合理的选择。???急性肾损伤治疗?及肝肾综合征的早期治疗??? AKI的治疗手段?? ?AKI治疗一直是研究的热点。除了去除诱因、营养支持和容量控制等对症治疗外，并无特别有效的药物。多巴胺受体激动剂、利尿剂和利钠肽等可减轻实验性AKI，但并未获广泛认可，也未在临床广泛应用。???严重AKI的主要治疗手段仍是肾脏替代治疗（RRT），尤其是连续肾脏替代治疗（CRRT）。过去认为，连续肾脏替代治疗具有透析时患者血流动力学稳定、溶质清除率高、可清除炎性介质和改善营养支持等优点，但是，现在越来越多的研究表明，与接受间歇血液透析治疗（IHD）的患者相比，接受CRRT患者的预后并无明显改善。???现在，临床又新出现了兼具间歇血液透析治疗和连续肾脏替代治疗优点的杂合式肾脏替代治疗（HRRT）。???HRS诊断及?早期治疗时机建议???根据近来对AKI的共识（表1），笔者等提出建议，对1型肝肾综合征（HRS）的诊断，可考虑为血清肌酐水平升高值≥0.3?mg/dl（≥26.4μmol/L），或升高幅度≥50%（达基线值的1.5倍）。???直到血清肌酐水平升高到诊断标准才开始治疗似乎并不恰当，因为血清肌酐基线水平是HRS逆转的预测因素，且血清肌酐水平较基线值每上升1mg/dl，HRS逆转的可能性就减小39%。因此，应早期开始HRS的治疗，即在血清肌酐水平较基线值增加1.5倍时就开始治疗（图1）。 ? ??肝硬化AKI的处理步骤???在临床上，AKI发生的最初阶段至关重要。由于脓毒性或低血容量性休克史或近期肾毒性药物