胺碘酮的合理应用分析.ppt

胺碘酮的正确使用 正确使用的要素： ——正确的适应证 ——正确的用法 ——正确的用药准备和监测 ——副作用的观察和处理 静脉胺碘酮的应用注意 不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 用药期间，应该进行心电图监测 每日常规做心电图，测量各项参数 定期进行各种化验检查，特别注意复查肝功能 每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和） 胺碘酮的应用用药记录表 日期 静脉 剂量 口服 剂量 合计 累计 剂量 心率 血压 QTc 备注 2/11 1560 400 1960 1960 72 110/60 0.42 VT4阵 3/11 980 600 1580 3540 68 102/58 0.44 4/11 450 600 1050 4590 66 100/66 0.45 长期用药的准备 确定长期用药的适应证 确定是否有禁忌症 用药前实验室检查：甲状腺功能，肺部检查（胸片，必要时呼吸功能） 确定有无与胺碘酮发生相互作用的药物治疗：地高辛，华法林。调整用药的方案 急诊接长期治疗者应尽快安排上述检查 长期用药的随访 服药第一年应3个月随访一次,评价心律失常的控制是否稳定、有无副作用发生；此后每6个月就诊一次 随访内容： ——观察病情 ：疗效和副作用，药物治疗的改变 ——体格检查 ：特别注意皮肤颜色变化，甲状腺有无肿大，肺罗音 （爆裂音），视觉变化 ——随访内容应包括心电图、血清电解质、肝功能、甲状腺功能，必要时加肺功能检查。至少每半年摄一次X线胸片、查一次甲状腺功能和肝功能 长期用药的随访 非常规的实验室检查： ——发生新的心律失常时,有条件的需要进行远程心电图或Holter监测 ——如果临床情况有变化,如发生心力衰竭或急性心肌梗死，则需测试ICD或起搏器的阈值有无变化 ——服用胺碘酮的患者出现如腹泻，呕吐，大量利尿，饮食减少等情况应及时检查电解质，以免发生低血钾的协同作用致扭转性室速 胺碘酮的正确使用 正确使用的要素： ——正确的适应证 ——正确的用法 ——正确的用药准备和监测 ——副作用的观察和处理 胺碘酮的不良反应 胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样,故可引起多种不良反应 由于半衰期长, 胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重,也更难处理。 大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可。 而重要脏器的毒性,可能是严重的,需要更积极的处理。 胺碘酮不良反应 静脉胺碘酮 长期口服胺碘酮 低血压 甲状腺功能异常 静脉炎 肝损害 肝损害 肺毒性 缓慢性心律失常 静脉胺碘酮的不良反应单中心调查 1214例患者肝功能轻度异常（2倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（ 10倍正常上限）的发生率为1.1% --相关危险因素分析男性更容易发生肝损害 --肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.6±2.4 天 --肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常 需干预的严重低血压的发生率低（0.33%） 需要干预的严重窦性心动过缓发生率为0.58% 黄兴福，杨艳敏，朱俊等 中国心脏起搏与电生理杂志 2007，21 胺碘酮与QT延长 长期应用胺碘酮会明显延长QT，但却很少诱发TdP 胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长,所以没有引起折返性心律失常必要的基础。 对于胺碘酮较少诱发TdP的另一个解释是抑制了最终引发心律失常的生理性晚钠电流 警惕低钾及心动过缓 胺碘酮的不良反应 关于甲状腺功能的改变 在最初的3个月常会出现TSH升高，游离T4、总T4增高，轻度游离T3减少，并不意味着甲功异常。不建议3月内检查甲功 3个月后，达到新的平衡，TSH重新恢复正常，可以作为评 甲功的指标，但是T4可能在正常高值或升高，T3维持正常低值 在治疗早期出现抗甲状腺抗体是出现甲功异常的危险因素 胺碘酮的不良反应甲状腺 若仅有化验异常，如T4，反T3和TSH轻度升高，T3水平轻度降低而无临床表现的患者，可加强监测而不需要特殊处理 甲减多于甲亢 甲亢原则上应该停药，有症状的甲减也应停药 若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药 胺碘酮的不良反应肺毒性 胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，最短见于用药后一周，多在连续应用胺碘酮3-12个月后出现 最早表现为咳嗽，病情发展时可出现发热和呼吸困难 注意肺部听诊，爆裂音 胸部X线片或高分辨肺CT扫描显示局部或弥漫纤维化，一氧化碳弥散功能（DLCO）较用药降低＞15%，诊断可确定 胺碘酮的不良反应肺毒性