0胡志伟胆结石、慢性胆囊炎0.docVIP

姓名：胡志伟 籍 贯：、性别：男性 地 址：年龄：岁 单 位：婚否：已婚 入 院 日 期：2008--03 民族：汉 病史采取日期：2008-病情陈述者：本人 病史可靠性：可靠 主 诉：现病史：缘于前无明显诱因出现右上腹隐疼不适，无右肩背放射，恶心、呕吐，无寒战、高热，无腹泻，无皮肤黄染，无咳嗽、咳痰，（具体剂量不详治疗，今为求手术治疗，故入我院，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收住院。病程中无胸闷、心慌、气短，精神饮食可，大小便正常。 个人史：出生本地，无疫区长期生活居住史，生活中无特殊嗜好。 家族史：否认有家族性遗传病史。 体 格 检 查 体温：3.6?C 脉搏：次/分 呼吸：20次/分 血压：10/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻外观如常，鼻中隔无偏曲，通气良好，副鼻窦区无压痛，唇无发绀，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大，耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称，呼吸动度一致，无语颤增减，双肺呼吸清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心音有力，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部见外科情况，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况：腹部平坦，未见腹壁浅静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，莫菲氏征（），麦氏点压痛（-），肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠呜音正常。 辅助检查: 血常规：WBC：.0×109/L，RBC：.26×1012/L，HGB：1g/L，PLT：×109/L 尿常规：正常 便常规：正常 生 化：K：.9mol/L，Na：1.0mmol/L，血 糖：.62mmol/L 肝 功：HbsAg(-)。心电图：窦性心律，正常。 B 超：1、 2、胰、脾、胆总管显示段内未见明显异常。 最后诊断： 初步诊断： 胆囊 胆囊结石伴性胆囊炎 医生： 医生： 2008--03 2008-12-03 首次病程记录 2008--03 9：00 患者胡志伟，男，岁，系入院。缘于前无明显诱因出现右上腹隐疼不适，无右肩背放射，恶心、呕吐，无寒战、高热，无腹泻，无皮肤黄染，无咳嗽、咳痰，（具体剂量不详治疗，今为求手术治疗，故入我院，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收住院。病程中无胸闷、心慌、气短，精神饮食可，大小便正常。查体：体温：3.6?C 脉搏：次/分 呼吸：20次/分 血压：10/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻外观如常，鼻中隔无偏曲，通气良好，副鼻窦区无压痛，唇无发绀，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大，耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称，呼吸动度一致，无语颤增减，双肺呼吸清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心音有力，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部见外科情况，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。外科情况：腹部平坦，未见腹壁浅静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，莫菲氏征（），麦氏点压痛（-），肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠呜音正常。 初步诊断： 胆囊结石伴性胆囊炎 诊断依据： 1、主因“”入院。 2、查体：腹部平坦，未见腹壁浅静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，莫菲氏征（），麦氏点压痛（-），肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠呜音正常。 3、B 超：12)肝、胰、脾、胆总管显示段内未见明显异常。 鉴别诊断： 1、胆总管结石：多为间歇性右上腹部疼痛，有右肩背部放射痛