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第22号様式の3(第15条の4関係) 建築工事施工結果報告書（延べ面積が500㎡を超える建築物）（中間?完了） 　 下記のとおり建築工事施工結果を報告します。 この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 年　　月　　日　 ビューローベリタスジャパン株式会社　殿 工事監理者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)　　　 会社名　 　　　　　　　　　　(　)級建築士事務所(　　)登録第(　　)号 氏名　 　　　　　　　　印　(　)級建築士(　　)登録第(　　)号 工事施工者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)　　　 会社名　　　 　　　　　　　　建設業の許可　大臣?知事　第(　　)号 氏名　　　 　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名) 品質窓口責任者氏名　　　　　 　　　　印　　　　　 　電話　　　(　　　)　　　 下記の建築工事施工結果については、工事監理者より報告を受けました。 建築主　　　住所　　　 　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)　　　 会社名　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　 　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名) 記 　 (1) 建築工事施工計画報告書受付年月日及び番号 　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号 (2) 工事 現場 ①　名称 　　工区 棟 ③　工事の種類 新築?増築?改築 ②　所在地 　　　　　　　区 　　　　　　　市 (3) 設計者 氏名 　 所属会社 電話　(　　)　　 (4) 構造設計者 氏名 　 所属会社 電話　(　　)　　 (5) 現場代理人(所長) 氏名 　 現場事務所 電話　(　　)　　 (6) 品質管理責任者 氏名 　 所属会社 電話　(　　)　　 (7) 階数 地上　　階?地下　　階　塔屋　階 (8)建築面積 m2 (9)延べ面積 　　　㎡ (10) 高さ 軒高　　　　　m　最高　　　　　m (11)確認済証交付機関 　 (12) 確認?計画通知、年月日及び番号 　　年　　月　　日　　　　　　第　　　　号 (13) 計画変更?年月日及び番号 　　年　　月　　日　　　　　　第　　　　号(変更内容は別紙) 　　年　　月　　日　　　　　　第　　　　号(変更内容は別紙) (14) 構造計算の方法 (Ｘ)　ルート１?ルート２-（　　）?ルート３ (Ｙ)　ルート１?ルート２-（　　）?ルート３ 限界耐力計算?時刻歴応答解析 その他（　　　　　　　　　　） (15) 　 ※受付欄 監理者総合所見 　 (注意)　1　※印のある欄は、記入しないでください。 　　　　2　工事監理者又は工事の施工者の氏名(法人の場合にあつては、代表者の氏名)の記載を自署で行う場合においては、押印を省略できます。 (日本工業規格A列4番) 様式3 　 　 鉄筋継手の試験検査結果(検査ロットごと)報告（延べ面積が500㎡を超える建築物） 　 ロット 鉄筋継手部位 鉄筋継手の工法 使用鉄筋の種別 試験機関名 （都登録番号） 破断位置(本数を記入) 降伏点(N／mm2) 検査ロットの合否 継手施工業者名 継手の試験方法 試験年月日 合否(本数を記入) 引張強さ(N／mm2) NO. 1 2 3 4 5 　 杭?耐圧盤?地中梁 　　階柱　階梁 　 SD　　　D 　 母(　　　)圧(　　　) 　 　 　 　 　 合?否 　 引張(　　　　　) 　 合(　　　)否(　　　) 　 　 　 　 　 　 杭?耐圧盤?地中梁 　　階柱　階梁 　 SD　　　D 　 母(　　　)圧(　　　) 　 　 　 　 　 合?否 　 引張(　　　　　) 　 合(　　　)否(　　　) 　 　 　 　 　 　 杭?耐圧盤?地中梁 　　階柱　階梁 　 SD　　　D 　 母(　　　)圧(　　　) 　 　 　 　 　 合?否 　 引張(　　　　　) 　 合(　　　)否(　　　) 　 　 　 　 　 　 杭?耐圧盤?地中梁 　　階柱　階梁 　 SD　　　D 　 母(　　　)圧(　　　) 　 　 　 　 　 合?否 　 引張(　　　　　) 　 合(　　　)否(　　　) 　 　 　 　 　 　 杭?耐圧盤?地中梁 　　階柱　階梁 　 S