第十节急性呼吸窘迫综合征病人的护理（参考）.pptVIP

护理诊断 【护理诊断】 1.有清理呼吸道无效的危险：与分泌物增加及有创通气有关 2. 有感染的危险：与有创通气有关。 3. 低效性呼吸型态：与肺损伤有关。 4. 潜在并发症：多脏器功能障碍等。 一、护理评估 （一）健康史 （1）肺内因素：如吸入毒气、烟尘、胃内容物等，氧中毒、肺挫伤、放射性挫伤、重症肺炎等。 （2）肺外因素：如严重休克、严重感染、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等。 心理-社会状况 因病情突然加重及出现严重呼吸困难，病人常出现濒死而产生恐惧心理，家属亦表现紧张不安。 评估 1、生命体征、　意识状态、皮肤颜色、四肢肌张力等。 2、呼吸方式、胸腹运动、呼吸节律、有无三凹征、呻吟等。 3、营养状况、皮肤弹性等。 【评估要点】 1. 引起ARDS的原因。2. 呼吸型态及脉搏血氧饱和度，呼吸困难及缺氧程度，氧疗及机械通气情况。3. 神志及精神状态，有无意识障碍。4. 循环系统症状：体温、脉搏、心率、心律、血压及四肢末梢情况。5. 消化系统症状：胃肠道反应，肠内营养耐受情况，有无黄疸，营养状况，有无应激性溃疡。6. 肾功能测定：尿量和尿色、性状。7. 皮肤：色泽、水肿程度。8. 实验室检查结果：动脉血气分析、X线胸片、心电图、心脏超声等 （三）实验室检查 （2）动脉血气分析 典型改变为PaO2降低，PaCO2降低，pH值升高。 诊断的必要条件 氧合指数：PaO2/FiO2 (≤200) （1）X线胸片： 早期可无异常，典型改变为斑片状以至融合成大片状的浸润阴影。 ARDS与慢性呼吸衰竭的特征比较 项目 ARDS 慢性呼吸衰竭 起病 急 慢且呈进行性发展 原有心、肺疾病 无 常有COPD病史 病理生理改变 肺水肿及透明膜形成 肺通气、换气障碍 临床表现 进行性加重呼吸困难 呼吸困难伴全身脏器损害表现 血气分析 单纯严重低氧血症 低氧血症常伴二氧化碳潴留 吸氧方法 呼吸机高浓度正压吸氧 鼻塞法持续低浓度吸氧 护理措施 症状护理 1、呼吸困难的护理。 　　（1）取坐位或半坐位。 　　（2）病室内保持适宜的温湿度，空气洁净清新。 　　（3）保持呼吸道通畅。 　　（4）观察呼吸的频率、节律、深浅度、比例的变化及水、电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。 　2、咳嗽、咳痰的护理 　　（1）观察咳嗽性质、时间，有无痰液产生。 　　（2）嘱患者多饮水，以湿润呼吸道。 　　（3）指导病人深呼吸和有效地咳嗽。协助翻身、拍背，鼓励病人咳出痰液。 　　（4）遵医嘱给予雾化吸入治疗。 3、紫绀的护理 　　（1）嘱患者绝对卧床休息，以减轻心脏负担，减少耗氧量。 　　（2）呼吸困难给予高枕卧位或半卧位，持续给予高浓度纹丘里面罩吸氧。 　　（3）给予高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食，少量多餐，防止过饱。 　　（4）密切观察病情。注意体温、脉搏、呼吸、紫绀发生的部位、程度，有无烦躁，呼吸困难等，必要时采动脉血送血气分析检查。医学 教育网搜集整理 　　（5）注意呼衰早期症状，保持呼吸道通畅，备好呼吸兴奋剂，及时通知医生。 （护理措施） 1. 执行危重症疾病一般护理常规。2. 按上述评估中所列各项进行病情观察。3. 严密进行呼吸功能、循环功能及中枢神经系统功能的监护。4. 按医嘱执行分级护理及护理要点。 5. 在无菌操作下彻底清除呼吸道分泌物，保护气道通畅与湿化。6. 立即按医嘱采用面罩法或经气管内插管、气管切开给予高浓度（大于50%）吸氧，但不可长期使用，严防氧中毒。7. 迅速做好机械通气治疗的准备工作，积极配合医生操作，并按机械通气护理常规执行。8. 及时进行血气监测，密切观察其动态变化，以提供氧疗指征的可靠依据。9. 出现心力衰竭、休克、意识障碍的病人，应分别按其护理常规执行。 10. 加强呼吸道感染的预防，用于病人呼吸治疗的各种管道、雾化器等均须进行严格清洁与消毒处理。11. 按医嘱采用鼻饲法。给予高热量、高蛋白质、高维生素和微量元素的饮食，或给予静脉营养支持治疗。12. 准确填写护理记录单。13. 按医嘱执行消除肺水肿、抗感染等治疗。输液过程中应严格控制输液速度，保持每日出量大于入量，防止肺水肿的加重。14. 做好心理护理，给予精神安慰，增强其战胜疾病的信心，对机械通气的治疗中无法用语言表达的病人，应加强与其进行语言交流，帮助减轻恐惧与不安的情绪。 【一般护理】 1．执行呼吸系统疾病一般护理常规。 2．对卧床休息，取半卧位。 3．给流质或半流质饮食，必要时协助进食。 4．给高浓度氧气吸入，必要时加压给氧。为防止氧中毒，应注意观察氧分压的变化，使其维持在60－70毫米汞柱即可。如氧分压始终