平成24年月日-mizuho.doc

平成24年 月 日 申請者 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人の名称 代表者の役職?氏名　　　　　　　　　印 　高齢者や障がい者に適した火災警報装置の調査検討事業について応募します。  応募事業者名 応募書類提出事業者名を記入してください。 共同実施の場合は複数団体名を、協議会等は協議会の名称と所属企業名を記入してください。 （担当事業者名） 応募事業者とは別途、本事業の連絡等をコンサルタント等が担当する場合は、担当事業者名を記入してください（ない場合は空欄）。 担当者氏名 本欄に記載の担当者は本案件応募事業者の構成員に限ります。 複数名いる場合は、複数者の氏名を記入してください。 所属(部署、役職) 郵便番号 所在地 TEL FAX e-mail 選定時及び検証期間中に事務局から確認連絡をさせていただく場合があるため、連絡が取れる担当者の連絡先を記入してください。 ※赤字は記入の参考ですので応募の際は削除し、黒字にて記入してください。 採択時に公表可能な事項 事業者 採択された場合、消防庁から採択事業者名及びモデル施設名と事業概要が報道発表されます。報道発表して差し支えない事業　者名を記入してください。 共同実施の場合は複数事業者名を、協議会等は協議会の名称と所属企業名を記入してください。 事業概要 消防庁から報道発表されても差し替えない事業内容を記入してください。 ※赤字は記入の参考ですので応募の際は削除し、黒字にて記入してください。 １．モデル施設名 光警報装置効果検証事業を行うモデル施設名を記入してください。 例）　○○ホテル、○○病院　等 ※赤字は記入の参考です。応募の際は削除し、黒字にて記入してください。 ２．施設概要 所在地 モデル施設の所在地住所を記入してください。 ※赤字は記入の参考です。応募の際は削除し、黒字にて記入してください。 建物の全体又は一部の別 事業に応募する建物の範囲を記入してください。 例）全体、１階から３階部分　など ※赤字は記入の参考です。応募の際は削除し、黒字にて記入してください。 建物内の来客等が利用する部分以外の部分への設置 建物内の来客等が利用する部分以外の部分（ホテル等の個室部分、事務所、バックヤード等）への設置の希望の有無と、その部分を記入してください。 例）希望する／希望しない 　　事務所部分 ※赤字は記入の参考です。応募の際は削除し、黒字にて記入してください。 階数 地上○階／地下○階 ※建物の一部分で応募する場合には、建物全体の階数と応募する部分の階数をそれぞれ記入してください。 ※赤字は記入の参考です。応募の際は削除し、黒字にて記入してください。 面積 敷地面積：○○㎡ 延べ床面積：○○㎡ 階別床面積：○階○○㎡ 　　　　　　　　○階○○㎡ ※建物の一部分で応募する場合には、建物全体の面積と応募する部分の面積をそれぞれ記入してください。 ※赤字は記入の参考です。応募の際は削除し、黒字にて記入してください。建物の部分で行う場合は当該部分の面積についても記入してください。 用途 別紙「建物用途の例」等（管轄消防本部により判定され、規制を受けているものなど）を参考に、用途を記入してください。 例）百貨店 ※建物の一部分で応募する場合には、建物全体の用途と応募する部分の用途をそれぞれ記入してください。 ※複数の用途が複合したものについては、内訳も記入してください。 ※赤字は記入の参考です。応募の際は削除し、黒字にて記入してください。建物の部分で行う場合は当該部分の用途についても記入してください。 建物図面 別添のとおり ※建物全体及び応募部分の概要がわかる平面図の写し等を添付してください。 ※設置を希望される部分（建物内の来客等が利用する部分及びそれ以外に希望される部分）を斜線、マーキング等で明示してください。 ※選定時及び決定後に、追加資料のご提出をお願いする場合があります。 平常時の高齢者、聴覚障がい者等の利用 平常時に高齢者、聴覚障がい者等（難聴者も含む）の利用がどの程度あるかを、わかる範囲で記入してください。 ※赤字は記入の参考です。応募の際は削除し、黒字にて記入してください。 ３．モデル施設応募の背景 効果検証事業に応募した背景?ニーズを整理し、記載してください（自由記述）。 例）　企業のユニバーサルデザインへの取組の一環として、事業への応募に至った流れなど ※赤字は記入の参考です。応募の際は削除し、黒字にて記入してください