提案申請書-iog.docVIP

様式Ｂ１ 平成　　年　月　日 国土交通大臣　　　　　　　殿 平成27年度スマートウェルネス住宅等推進モデル事業 特定部門　提案申請書 以下の内容により、スマートウェルネス住宅等推進モデル事業の提案を申請します。 応募事業提案名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （代表提案者） 提案者名 代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　印 様式Ｂ２ フェイスシート 提案事業の概要 事業区域 事業の対象となる主な事業区域（全国、都道府県、市町村　等）を全て記入。 改修戸数 住宅の改修工事の実施予定（戸数）　　　　戸 調査への連携?協力方法 情報提供及び普及啓発 実施概要を記入。 今後の活動方針 事業フレーム 補助対象事業費総額 千円 うち補助要望額 千円 事業実施期間 平成　　年　　月　～　　平成　　年　　月 事業主体 提案者（共同提案の場合は代表提案者） 提案の方法 □単独提案　　　　□共同提案（住宅改修事業者　合計　社） 様式Ｂ３ 住宅の改修工事 ①実施予定戸数 事業区域?予定戸数 平成27年度 平成28年度 ②対象住宅の特徴 主に想定している対象住宅の形式（戸建、共同住宅等）、構造（木造、S造、RC造、その他）、築年数等を記入 （形式、構造等について複数の種類を想定している場合にあっては、各々の概ねの実施予定割合についても記入（例：木造８割、Ｓ造２割）） ③省エネルギーの状況等 主に想定している対象住宅に係る改修工事前における省エネルギーの状況等を記入 ④改修工事の内容 主に想定している対象住宅に係る省エネルギー改修工事の内容や改修工事後の省エネルギーの状況等を記入※1)また、省エネルギー改修工事と併せてバリアフリー改修工事を実施する場合は、当該改修工事の内容を記入。 ※1)少なくとも、改修工事により省エネルギー対策のA基準を満たすことについて、分かりやすく記入する必要があります。 ⑤事業の経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円） 項目 平成27年度 平成28年度 合計 ○住宅の改修工事費 補助率1/2 補助対象事業費 補助要望額 様式Ｂ４（１） 情報提供及び普及啓発 ①情報提供及び普及啓発 事業区域?回数 平成27年度 平成28年度 ②事業の概要、工程等 ③事業の経費（本補助金の交付を受けない場合にあっては、この項目についてのみ記入不要） 補助事業の経費内訳 （単位：千円） 項目 平成27年度 平成28年度 合計 ○情報提供及び普及啓発に要する費用 〈補助率1/2〉 補助対象事業費 補助要望額 様式Ｂ４（２） 情報提供及び普及啓発 （経費内訳書） 〔平成27年度〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円） 項目 内容 回数等 単価(1回あたり) 費用 合計 補助要望額 〔平成28年度〕 項目 内容 回数等 単価(1回あたり) 費用 合計 補助要望額 注）本様式の対象事業について、本補助金の交付を受けない場合にあっては、本様式は記入不要です。 様式Ｂ５（１） 提案者の概要 提案者 （共同提案の場合は代表提案者） 法人?団体等の名称 フリガナ 印 法人?団体等の住所 フリガナ 〒 連絡先 電話： 役職名 代表者名 フリガナ 建設業許可番号※1) 提案者の位置付け □住宅改修事業者　　　□協議会等の団体 ※1)建設業許可を受けている場合に記入してください。 担当者連絡先（代表提案者に属し、日中連絡を取れる方） 部署名 役職名 氏名 フリガナ メール アドレス 住所 〒 電話 住宅の改修工事の概算実績 ?提案における構成者の直近3年（年、年度、会計年度いずれも可）の省エネルギー改修工事を伴うリフォーム工事【Ａ】の概算実績（戸数?総工事費）を記入してください。 ?共同提案の場合は、構成員である全ての住宅改修事業者の合計値を記載してください。 平成24年度 平成25年度 平成26年度 3年間合計 【Ａ】　戸数 戸 戸 戸 戸 【Ａ】の総工事