等级医院评审制度外科20130813__培训课件.ppt

输血管理 输血治疗前，医患双方共同签署《输血治疗同意书》 同一患者一天用血、备血量不超过800毫升时中级医师提出申请，上级医师核准后签发；800至1600ml中级医师提出申请，上级医师审核，科主任核准后签发；1600ml以上的由中级医师提出申请，上级医师、科主任审核并报医务处核准后签发。 医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。 输血严重危害（SHOT）：指输血过程中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包括输血副作用、经血传播疾病、输注无效等 临床路径 临床路径是一组医护人员共同针对某一病种的诊疗和护理所制定的一个最恰当的医护计划，按照临床路径表的标准化诊疗护理流程，让患者从住院到出院都按此模式来接受诊疗护理，是一个能降低病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准。 知晓本科室现在的临床路径病种，以及准入和退出标准及变异 单病种质量管理 ： 第一批6个单病种是：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术。 第二批新增：围手术期预防感染质控指标、肺炎（儿童、住院） 监测指标包括：平均住院日、诊疗效果、30日再入院率、非预期再手术率、并发症及合并症等 高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度 成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。 手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及部分常规操作项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。主治医师职称 高风险诊疗技术资质许可授权实行动态管理，每2年复评一次，进行操作技术能力再评价与再授权，再授权主要依照实际能力提升而变，不唯职称晋升而变动。当出现考核不合格等情况，取消其相应资格。 医疗技术分类分级 医疗技术按照安全性、有效性确切程度分为三类 医院依法对第一类医疗技术的临床应用能力进行审核。第二类、第三类医疗技术临床应用前需由医务处负责向卫生厅或卫生部提出申请，在卫生行政部门审核通过后方可实施。 手术安全核查与手术风险评估制度 实施“三步安全核查”：麻醉实施前：由手术医师主持 手术开始前：由麻醉医师主持 患者离开手术室前：手术医师主持 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵 照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身 份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录 手术部位识别标识制度 （1）所有手术科室的择期和急诊手术患者。门诊和急诊手术（包括清创和换药）暂不要求。 （2）涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记 手术医师（手术主刀或第一助手）为标示责任人 非计划再次手术管理制度 是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。 必须进行术前讨论，保证由高级职称医师主刀 必须主动上报，填写《非计划再次手术上报表》 必须做好医患沟通 作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据 对手术科室质量评价的重要指标 非计划再次手术监测流程 患者同一次住院再次手术，需在再次手术24小时内上报。 病情危急，则术前上报医务处或医院总值班。由手术科室医师填写《非计划再次手术上报表》上报，科室护士长进行监管。 由医务处填写《非计划再次手术登记表》。 由医务处组织全科会诊必要时全院会诊，根据会诊结果选择再次手术方式。 科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务处。 医务处保存《非计划再次手术上报表》。并组织全院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。 手术相关内容 术前准备内容 手术风险评估 手术告知内容 手术安全核查内容 手术审批制度 术后交接与术后康复指导 手术前告知内容 落实患者知情同意管理的相关制度与程序。患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术指征、手术方案、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择，术中及术后可能发生的并发症、预后以及术前准备、防范措施 ，以及其他可选择的诊疗方法等。对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。 手术医师资格分级授权管理制度与程序