2015医疗安全不良事 件__培训课件.ppt

4. 2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示 4. 2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示 4. 2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示 4. 2医疗安全（不良）事件上报卡填写说明 每件不良事件分别填一张上报表 4. 2医疗安全（不良）不良事件上报卡填写说明 收集的上报表要求内容完整 4. 2护理安全（不良）事件上报卡填写说明 新增护理不良事件上报卡 4.3 科室医疗安全（不良）事件报告登记本 人人都可上报，上报后登记，报告科室质控员 4.3科室医疗安全（不良）事件报告登记本填写说明 具体场所包括走廊、诊治室、病房开水、洗手间等 4.3科室医疗安全（不良）事件报告登记本填写说明 4.3科室医疗安全（不良）事件报告登记本填写说明 * 5 2014年不良事件汇总分析 * 2014年不良事件汇总分析 表1 .荆门一医2014年医疗安全（不良）事件汇总表 类别 例数（占比） 上报科室 例数（占比） 医疗护理类 461（78.4%） 护理部 358（60.9%） 院感类 103（17.5%） 院感办 103（17.5%） 医德医风类 1（0.2%） 投诉办 53（9.0%） 设备安全类 9（1.5%） 医务科 53（9.0%） 严重药物不良反应 14（2.4%） 药学部 14（2.4%） 保卫科 3（0.5%） 后勤中心 3（0.5%） 党办 1（0.2%） 总计 588 * 2014年不良事件汇总分析 分类 计数比 Ⅰ级事件（警告事件） 14 (2.38%) Ⅱ级事件（不良后果事件） 114 (19.39%) Ⅲ级事件（未造成后果事件） 303 (51.53%) Ⅳ级事件（隐患事件） 157 (26.70%) 表2 .荆门一医2014年医疗安全（不良）事件等级分布表 患者猝死、自杀、跌倒、手术死亡 突发病情变化死亡（抢救） 2014年医疗安全（不良）事件发生科室分布情况 由图可看出：我院不良事件报告较好的是住院部及手术室，门诊及医技辅助科室报告较少。 * 2014年不良事件汇总分析 荆门一医2014年医疗安全（不良）事件报告科室分布图 * 2014年不良事件汇总分析 荆门一医2014年医疗安全（不良）事件柏拉图 由图可知，2014年不良事件中，80%来源于职业暴露、药物处方调剂事件、医疗技术检查事件、投诉事件、治疗查对事件及非计划再次手术，为我院不良事件改善重点。 * 2014年不良事件汇总分析 存在的问题 对医院员工进行不良事件报告制度的教育不够，员工对医疗安全（不良）事件上报制度、流程知晓率低，上报意识不足。 门诊医技科室不良事件上报较少 职能部门对不良事件管理需加强。 谢谢聆听！ Page I - * Page I - * 医疗安全不良事件管理 质控办 徐 霞 2015.5.11 * 培 训 提 纲 1 不良事件概念及上报意义 2 不良事件范畴及等级说明 3 我院不良事件上报流程 4 系统上报演示 5 2014年不良事件汇总分析 * 1 不良事件概念及上报意义 1. 1 不良事件的概念 医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 事件的主角既可能是患者，也可能是所有医院工作人员。 患者安全问题不容乐观 哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。 美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿。 【1】张鸿明.参与WHO世界患者安全联盟工作，迎接新挑战【J】.中国循证医学杂志，2005，5（12）：887-889 【2】孟 普.医疗不良事件已成世界性问题【J】.医院管理论坛，2007，24（11）：28-30 【3】崔颖，席修明，张进生，符. 医疗不良事件报告体系评述【J】.中国医院管理，2013，33（2）：42-44 【3】郑涛，刘月星，符晓婷，等.医务人员医疗质量安全事件上报积极性影响因素分析【J】.中国医院管理，2014，34（6）：22-24 1.2为何要上报不良事件 患者安全问题不容乐观 2009年美国相关调查表明 重大伤害事件仅为冰山一角 医疗差错、事故发生率 其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起） 1.2为何要上报不良事件 重大以上事故 一般事故/严重差错 差错/不安全事件 隐患 1 30 300 3000 而这些事件和隐患却是严重事故得以发生的温床，如何