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一例胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 消化外科 护理不良事件分析交流会 * 基本信息 4-3 ??? ?? ??? 2年前行“胰腺癌根治术” 术后先后行3次介入化疗术 8月前因胰腺癌复发转移，疼痛反复并逐渐加重， 体重逐渐减轻，相继入科14次行止痛，营养等治疗 病史经过 一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 护理不良事件分析交流会 病例介绍 阳性体征 疼痛反复剧烈，恶病质（体重 10kg），反复呕吐 食欲睡眠极差，大便干结；腹水，双下肢II°水肿 周某，女，60岁，职工医保，入院时间：2015年7月17 主诉：胰腺癌术后2年，间断腹痛8月，加重2小时 诊断：胰腺癌术后复发 * 4-3 ??? ?? ??? 止痛：吗啡、杜冷丁、芬太尼贴等 营养治疗：氨基酸、脂肪乳、白蛋白、电解质等 消肿：速尿、抬高双下肢等 主要治疗 消极，有轻生欲望 爱人体健（主要照顾者），一子体健（媳妇临产） 家庭关系和谐，无经济压力 心理状态及 家庭支持情况 一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 护理不良事件分析交流会 病例介绍 嘱24小时留陪，抬高双下肢，严格巡视及交接班 指导并协助家属管理好自杀工具 主要护理 一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 护理不良事件分析交流会 惊魂回顾 处理 经过 时间 2015年8月18日19:30分 值班护士小杨从病房完成治疗出来，看见患者周某正踩着凳子欲爬上走廊一端的阳台护栏，于是大呼患者名字，快速飞奔过去抱住患者，同时呼叫家属及值班医生，患者情绪非常激动。 当班医生和护士对其进行劝阻和安抚，并交代家属24小时留陪，防止其再次自杀或自伤的行为。于次日上报护士长、科主任，护士长立即上报护理部、医务处等相关职能部门。 一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 护理不良事件分析交流会 原因分析 心理因素 家庭因素 直接原因 患者 对治疗失去信心 丧失做人的尊严 失去生存的欲望 害怕打针 悲观失望 意志消沉 抑郁 消耗家属的大量时间精力 媳妇临产 丈夫1人陪伴 一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 护理不良事件分析交流会 原因分析 间接原因 全科护理人员 （共17人） 入科时间： 当班护士 入科时间： 工作3年以上：6人（1人办公、1人ERCP、1人哺乳期） 半年以内：11人 护士长 2月 当事人： 4月 同班护士： 2月 护理力量太年轻 科内人员变动大 6月底分科，护士大变动 护士长几番交接 一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 护理不良事件分析交流会 暴露的问题 病房设施 · 病房设施安全系数低 （附图） 科室管理 自杀防控意识不强或重视不够 护理人力资源不足 注重业务管理，忽略了患者情感变化 医务人员 缺乏安全风险防控知识 思想不够重视，责任心不够 缺乏自杀流行病学特点及自杀意识的评估及预防等知识 缺乏心理学、法律学知识 对自杀风险高的患者及家属未做好宣教工作及心理疏导 穿刺技术低，缺乏有效沟通能力 一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 护理不良事件分析交流会 暴露的问题 病房设施 · 病房设施安全系数低 （附图） 科室管理 自杀防控意识不强或重视不够 护理人力资源不足 注重业务管理，忽略了患者情感变化 思想不够重视，责任心不够 对患者及家属未做好宣教工作及心理疏导 医务人员 知识缺乏，经验不足： 缺乏心理学、法律学、 安全风险防控、自杀流行 病学特点及自杀意识的评 估及预防等知识 病房设施照片 病房阳台 病房设施照片 走道两端病房阳台 一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 护理不良事件分析交流会 危机干预 立即封锁通往走廊阳台的大门 关闭病房阳台门，并用重物阻挡 环 境 一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 护理不良事件分析交流会 危机干预 尽量安排开朗积极病员同住 将抬高患者下肢的凳子替换为液体空纸箱 妥善处置一切能用于自杀自伤的工具 环 境 一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 护理不良事件分析交流会 危机干预 管理者 一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 护理不良事件分析交流会 危机干预 护理人员 一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 护理不良事件分析交流会 效 果 经过全员努力，患者彻底打消了轻生念头，于2015年9月1日走完生命的最后一程，患者家属对科室全员付出的努力表示诚挚的感谢。 一列胰腺癌晚期病人自杀未遂引发的思考 护理不良事件分析交流会 经验启发 加强入院评估，对有自杀倾向的患者 加强对各种知识的学习 法律学、心理学 各种风险管理知识 各种应急处理知识 安排积极乐观的病人同住 避免安排有阳台的房间 注重与病人及家属的情感交流 加强风险管理及