护理不良事 件与护理缺陷__培训课件.ppt

不良事件的分级 1、一级不良事件： 指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术、身份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡。 不良事件的分级 2、二级护理不良事件： 指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重度伤害。以上十类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级不良事件的情况都纳入此级别范围。 不良事件的分级 3、三级护理不良事件： 指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件） 一级护理不良事件的报告处理程序 立即报告科室护士长、主任，当天电话报告护理部上交不良事件上报表； ② 保存病历资料及相关物品，做好病人的后续处理； ③ 科室一周内完成讨论分析及整改，形成书面材料上报护理部； ④ 护理部每月组织护理安全管理小组成员对一级事件讨论分析，提出建议，追踪效果；对相关责任人，应根据《医疗事故处理条例》的有关规定进行处理。 ⑤ 6 h 内报告护理部、医务科，必要时报告分管领导； ⑥ 有投诉纠纷时由护理部、医务科进行事件调查，按我院医疗投诉纠纷处理程序处理；医院安全管理小组讨论分析和提出重大整改意见，护理部督促科室落实处理意见，追踪整改效果 。 二级护理不良事件的报告处理程序 当事人立即报告科室护士长、主任，护士长当天电话报告护理部并上交不良事件上报表； 保存病历资料及相关物品，做好病人的后续处理； 科室一周内完成讨论分析及整改，形成书面材料上报护理部； 护理部每月组织护理安全管理小组成员对二级事件讨论分析，提出建议，追踪效果；根据不良事件的造成后果严重程度酌情给予口头批评、书面检查、经济处罚等处理； 职业暴露同时报防保科，填写职业暴露呈报表；输液输血反应则填写输液、输血反应登记报告表，同时报告药库或化验室。 三级护理不良事件的报告处理 护士在日常工作中出现三级事件后由当事人或发现人立即报告护士长、主任； 公共设施事件及医疗设备器械事件要同时报告相关的职能科室(后勤部 门、药 剂科 等)，职能科室七天内未有答复时报告护理部 ； 填写护理不良事件报告单；药物及耗材事件则填写器械或药物不良反应报告表 ； 科室组织全体护士讨论分析，针对事件制定落实防范措施； 每月底召开护士会议，汇总发生的三级护理不良事件，排查工作中的其他安全隐患并制定前瞻性整改措施 。 护理不良事件和缺陷的注重点 鼓励上报 重视系统改进而非个人咎责，重视查找根本原因，均有利于自觉上报 分析 根本原因 转变 管理理念 降低发生率 分析与事件相关的组织及系统的原因包括人力资源系统，资讯管理系统，环境设备管理系统，组织领导及沟通系统，从系统中筛选出根本原因 最终目标 积极完善不良事件上报制度 护理不良事件和护理缺陷的相同点 护理不良事件 和护理缺陷均导致患者损伤的事件 护理不良事件和护理缺陷的不同点 主体不同：护理不良事件的主体是患者，护理缺陷主体是护士 涵盖内容不同：护理不良事件包括十类，护理缺陷包括事故、差错、缺点、纠纷。 护理不良事件报告制度 1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 护理不良事件报告制度 4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。 护理不良事件报告制度 7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。 护理不良事件报告制度 8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9.发生不良事