病历书写基本规范专题新上岗__培训课件.ppt

三、病历书写注意事项 2、要特别注意知情同意书的签署主体 第十条?对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 知情同意书签署注意事项 （1）、由患者本人亲自签署是最基本原则 （2）、医疗机构负责人或患者近亲属签署是例外：医疗机构负责人签署仅限于为抢救患者且在法定代理人或被授权人无法及时签字的情形。 （3）、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由近亲属、法定代理人或关系人签署，此情形医疗机构负责人无权签署。（建议不要让关系人签署，该条款与侵权责任法、执业医师法相关规定不一致） （4）、无法即不能，不包括：不愿意、拒绝、商量或考虑等 （5）、近亲属的范围：1988年最高人民法院《关于贯彻执行中华人民共和国民法通则若干问题的意见(试行)》(下称《意见》)中规定:“民法通则中规定的近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。 （6）、如何判断近亲属？-------建议在知情同意书中设置：“签字人 签字人与患者关系”条款，由签字人亲自书写并加按指纹。 三、病历书写注意事项 3、要特别注意病历书写人员的主体资质 新规范第二十二条第（二）款：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 该条款是唯一规定可以由实习医务人员或试用期医务人员书写的病历范围。即仅限于“日常病程记录”，其它如“首次病程记录、上级医师查房记录 、疑难病例讨论记录 、交（接）班记录 、阶段小结 、抢救记录 、病重（危）患者的护理记录”等等，均不能由上述人员书写。 三、病历书写注意事项 4、要特别注意对危急患者的紧急救治程序及规定 三、病历书写注意事项 2009年12月18日，北京市朝阳区人民法院对备受关注的“拒绝手术签字致孕妇死亡”案作出一审判决，法院认定首都医科大学附属北京朝阳医院的医疗行为与患者死亡的后果没有因果关系，因此不构成侵权，驳回孕妇家属的诉讼请求；但考虑到本案实际情况，由朝阳医院向原告支付10万元的经济补偿。 三、病历书写注意事项 4、要特别注意对危急患者的紧急救治程序及规定 《执业医师法》第二十四条： 对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。 《侵权责任法》第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 《病历书写基本规范》“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”。 备注：在患者或近亲属明确表示拒绝或犹豫的情况下，医疗机构无权擅自实施救治，法律认可消极安乐死！ 外科病史质量分析 共性部分： 1.病案首页：ICD-10、手术、操作编码空白；其他记录多处空白； 2.出院小结：错别字多，时间格式不规范，特殊检查与主要化验结果太简单，无出院健康指导及用药指导意见等； 3.所查病史中首次病程录及日常病程录均无住院医师亲笔签名； 4.多数病史分析及鉴别诊断中存在“无需鉴别诊断”字样； 外科病史质量分析 5.骨科行内固定取出术后，螺钉、髓内钉及钢板等材料去向未描述； 6.骨科三级查房制度执行不规范（普外科副主任医师、主治医师主持骨科的三级查房）；所查病史三级查房记录内容雷同； 7.所查病史入院录眉栏多处空白，地址不详，或无联系电话；各科体格检查内容雷同（10份病史基本相同）； 8.术前小结不规范（与术前讨论相混淆）； 外科病史质量分析 9.术前讨论仅记录讨论结果，无具体讨论内容，无护理人员参加； 10.长期医嘱：所查病史多