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胫骨平台复杂骨折内固定手术方案设计正误剖析 作者：徐滋代, 慕宏杰， 刘云鹏， 姜俊杰 【摘要】 ［目的］探讨胫骨平台复杂骨折内固定治疗的选择思路。［方法］对124例内固定治疗的胫骨平台复杂骨折术后拍摄正侧位X线片，测量后倾角、塌陷程度、横径宽度，并与健侧对比总结分析。［结果］本组124例发生内固定失效78例，其中关节面发生倾斜12例，后倾角增加5°～12°，平均9.18°±2.22°；关节面塌陷20例，塌陷的程度3～11 mm，平均4.5 mm±0.92mm；胫骨平台横径增宽5～11 mm之间32例，平均7.2 mm±1.26 mm；骨折再移位者14例，余46例因术后石膏长期外固定保护未发生内固定失效，但导至膝关节屈伸活动障碍，屈曲范围20°～85°，平均41°；伸直0°～30°，平均15.6°。按HSS膝关节评分标准，功能评定为良25例，可68例，差31例。［结论］完整的影像资料、骨折损伤机制的综合分析、手术入路及内植物的正确择取、手术的技巧与手术者的经验是保证胫骨平台复杂骨折内固定治疗取得良好效果的重要因素。 【关键词】 胫骨平台； 骨折； 内固定； 手术治疗 　　胫骨平台骨折日益增多，高能量的损伤给临床治疗带来困难，手术方案设计的正误将直接影响其预后，作者对近几年来收集到的124例值得商榷的胫骨平台复杂骨折的内固定方法选择进行剖析，试图能为以后对此类骨折获取正确有效治疗作一鉴戒。 　　1 临床资料 　　本组资料124例，男89例；女35例。年龄21～68岁，平均41.3岁。骨折按Schatzker分类：Ⅱ型35例；Ⅲ型23例：Ⅳ型16例；Ⅴ型24例；Ⅵ型26例。致伤原因：交通伤68例；高空坠落伤34例；重物砸伤22例。开放伤32例；闭合伤92例。合并同侧或对侧下肢骨折21例；上肢骨折18例;骨盆骨折9例；其他脏器伤10例；神经损伤34例。本组病例不含伴有韧带及半月板的损伤。 　　2 结果 　　2.1 术后膝关节正侧位X线片测量 　　本组124例发生内固定失效78例，其中关节面发生倾斜的12例(Ⅴ型4例、Ⅵ型8例)，后倾角增加5°～12°，平均9.18°±2.22° (测量方法：测量胫骨内侧平台前后缘连线与胫骨结节下胫骨中上段轴线的垂线的交角［1］)；关节面塌陷20例(Ⅲ型7例，Ⅳ型3例;Ⅴ型8例;Ⅵ型2例)，塌陷的程度3～11 mm，平均4.5 mm±0.92 mm(测量方法：髁间隆突最高点至胫骨关节面水平的距离)；胫骨平台横径增宽32例(Ⅱ型11例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例，Ⅴ型8例，Ⅵ型5例)，增宽5～11 mm之间，平均7.2±1.26 mm；骨折再移位者14例。余46例因术后石膏长期外固定保护未发生内固定失效，但导致膝关节屈伸活动障碍，屈曲范围20°～85°，平均41°；伸直0°～30°，平均15.6°。 　　表1 内固定治疗术后双侧膝关节正侧位X线片测量（略） 　　2．2功能评定 　　按HSS膝关节评分标准［2］，根据关节的疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形以及膝关节的稳定性等综合判定，优≥85分；良78～84分；可60～69分；差≤59分。本组病例功能评定为良25例，可68例，差31例。 　　3 讨论 　　3.1 术前评估是合理设计手术方案的基础，完整的影像资料、对骨折损伤机理的正确认识可以为手术设计提供有效的依据。 　　完整的影像资料是判定骨折创伤机制和骨折类型的最直接指标，它也是指导、评估手术方法的可靠理论依据。在本组资料中仅有26例具有较全的影像材料(20.96％)，其余均只有患肢正侧位X线片，这一影像资料的匮乏，常常造成手术方案得不到合理的设计。X线片为二维成像，它仅能提供骨折的大体相貌，由于其空间分辨率低以及解剖部位的重叠，常难以准确判断骨折块的具体方位、大小、移位方向，为了弥补这一缺陷，需加拍斜位X线片；CT扫描位横断图像，密度分辨率较高，避免了局部解剖重叠，对骨折块的大小、移位方向以及关节面的塌陷程度均有较好的分辨率，特别是螺旋CT二维成像可以在轴位图像的基础上反复、随意进行回顾性图像重建，根据需求任意旋转，多角度观察，从不同方向显示骨折线，显示骨折全面、清晰，无重叠、遮盖及伪影；能明确显示较小骨折片，对骨折断端移位情况显示更立体直观，图像和解剖图相似，因此螺旋CT三维重建在骨折中尤其在复杂骨折诊断中具有不可替代的诊断价值［3］，使人们对骨折形态、骨折的分类有了更深入的了解，从而为手术的术前设计提供了有效的依据。 　　不同的能量、不同的暴力作用方向将使胫骨平台产生不同类型的骨折，也就决定着骨折在不同的象限的稳定性，只有对骨折的损伤机制有全面的详尽的了解，才能正确