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髋臼骨折合并坐骨神经损伤的显微外科治疗 作者：宣昭鹏，路来金，张志新 【摘要】 ［目的］从神经显微外科修复角度分析髋臼骨折合并坐骨神经损伤的诊治特点。［方法］对4例髋臼骨折合并坐骨神经损伤患者行神经探查术，分析其临床特点，检查发现及术中所见，对该病损伤机制、诊断和治疗进行探讨。［结果］4例髋臼骨折合并坐骨神经损伤患者临床表现及术中所见均有差异，术后胫神经功能恢复较好，腓总神经功能恢复稍差。［结论］髋臼骨折合并坐骨神经损伤损伤机制复杂，诊断和治疗均有别于一般神经卡压性疾病。 【关键词】 髋臼;骨折; 坐骨神经; 创伤与损伤; 显微外科 　　骨盆骨折致坐骨神经损伤的损伤机制及预后分析已有较多文献报道［1,2］。本文旨在通过回顾分析1997年～2007年收治的4例髋臼骨折合并坐骨神经损伤患者的临床资料，从神经显微外科修复角度分析此类坐骨神经损伤的诊治特点。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组4例，男2例，女2例；年龄21～47岁；病程50 d～6个月不等；均为车祸伤；髋臼骨折依据Letournel分类：髋臼后壁骨折3例，髋臼后壁并后柱骨折1例。受累神经：胫神经和腓总神经均受累3例，单纯腓总神经受累l例。所有病例均行臀后坐骨神经探查手术。 　　1.2 典型病例 例1：男，47岁。左髋部车祸伤后左下肢运动不能6个月入院。查体：左下肢肌萎缩(++)，足下垂；足部皮肤干燥、无汗，足底感觉S3，1、2趾蹼间隙感觉S0；左下肢各关节主动活动不能，被动活动范围亦减小；腓总神经支配区肌肉肌力M0～1，胫神经支配区肌力M2，臀后区Tinnel征阳性；电生理检测(臀后坐骨神经刺激，胫神经和腓总神经支配区肌肉分别记录)：腓总神经损伤为严重损伤(潜伏期测不出，腓骨长短肌出现纤颤波)，胫神经损伤为不完全损伤(运动潜伏期较对侧明显延长)；骨盆X线片检查显示右髋臼后壁骨折（图1）。术中探查：坐骨神经被外下方移位骨折块顶起，神经周围瘢痕形成，神经组织与瘢痕组织黏连，梨状肌瘢痕化、僵硬。 　　例2：女，21岁。髋部车祸伤后右下肢垂足畸形50 d入院。查体：右小腿前群和外侧群肌萎缩(+)；足背皮肤无汗，足底感觉S4，1、2趾蹼间隙感觉S0；右膝关节、踝关节被动活动正常，腓总神经支配区肌力M0，踝关节及足趾背伸不能，大腿后肌群肌力M2，俯卧位主动屈膝不能，小腿三头肌及屈趾肌力M5；臀后区有深压痛点，无Tinnel征，腓骨肌管部位Tinnel征阳性；电生理检测提示右骶以上神经源性损伤；骨盆X线片检查显示右髋臼后壁+后柱骨折，后柱骨折己应用内固定钢板固定（图2）。术中探查：坐骨神经出梨状肌下孔前分为胫神经和腓总神经，腓总神经外下方被移位的骨折块顶起，神经周围钙质沉积，神经干变细，质地硬，胫神经周围软组织纤维化、变硬，神经外膜与周围组织黏连，梨状肌瘢痕化、僵硬。 　　例3：女，42岁，右髋部车祸伤后右足下垂畸形3个月入院。查体：右小腿前群和外侧群肌萎缩(++)；足背皮肤干燥，足底感觉S4，1、2趾蹼间隙感觉S2；左下肢各关节被动活动幅度稍受限，腓总神经支配区肌力M0～1，踝关节及足趾主动背伸不能，胫神经支配区肌肉肌力M5；臀后区Tinnel征阳性，腓骨肌管部位Tinnel征阳性；电生理检测提示腓总神经严重损伤(运动潜伏期测不出)；骨盆X线片检查显示右髋臼后壁骨折（图3）。术中探查：腓总神经于梨状肌上孔出骨盆平面，梨状肌纤维化，呈腱弓样压迫于腓总神经，腓总神经变细、外膜增厚、质地硬，压迫全程神经干呈条索样改变。 　　1.3 治疗方法 术中处理：于神经干质地正常部位逆行追踪，游离神经干；于梨状肌止点处切断或部分切除瘢痕化的梨状肌；用咬骨钳咬除压迫神经干的骨凸；切除神经周围增生的瘢痕，行神经外膜松解，如神经干增粗、神经质地僵硬则行神经束膜松解；咬除骨凸平面应用周围筋膜或肌肉缝合覆盖，将神经干置于上述基床中；彻底止血，神经干内注射地塞米松5 mg，切口内留置负压引流管。术后给予神经营养药及系统的康复训练。 　2 结果 例1：术后随访1年半，大腿及小腿后肌群肌力恢复至M5，感觉S4；小腿外侧群肌肉肌力恢复至M3，小腿前群肌肉肌力M0～ 2，1、2趾蹼间隙感觉S0；足仍呈下垂畸形。例2：术后随访6个月，大腿后肌群肌力M4，腓总神经支配区功能较术前无改善。例3：术后随访2年，腓总神经支配区肌肉肌力恢复至M4，1、2趾蹼间隙感觉仍为S2。另1例为外来打工者，出院后去向不明，失随访。 　　3 讨论 　　3.1 髋臼骨折坐骨神经损伤机制分析 谢颖涛等［3］研究表明：坐骨神经损伤平面均发生在坐骨神经出骨盆平面，梨状肌、坐骨切迹附近4 cm范围内；