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髋臼形态对全髋置换的影响 【关键词】 髋臼 人工全髋关节置换治疗股骨颈骨折、髋关节炎、先天性髋关节发育不良、髋关节术后翻修、髋臼骨折、髋臼肿瘤时，常会遇到如何正确处理髋臼的问题。髋臼的形态特征研究具有十分重要的临床意义。本篇综述以全髋置换术与髋臼形态为研究目的，探讨了目前研究中存在的问题与研究发展方向。 1 髋臼形态正常 髋臼假体的植入位置是术后关节稳定性的关键因素。对于髋臼形态基本正常的多种髋关节疾病，如股骨颈骨折、股骨头坏死、髋关节骨性关节炎、强直性脊柱炎等形态基本正常的髋臼，打磨髋臼后采用标准方法在真臼部位重建髋臼，安放假体，安臼假体于外展４５°和前倾10°～15°位［1］。 2 髋臼形态异常 2.1 先天性髋关节发育不良 2.1.1 Crowe分类 根据患者解剖结构异常的严重程度，对先天性髋关节发育不良进行分类。Crowe等根据骨盆正位片将髋关节发育不良分为4型。Ⅰ型：股骨头脱位少于50％；Ⅱ型：股骨头脱位在50％～75％；Ⅲ型：股骨头脱位在76％～100％；Ⅳ型：股骨头脱位超过100％。Crowe分类对脱位的程度作了量化，有利于术前评估和术后疗效的评定［2］。 2.1.2 治疗 2.1.２.1 特点 先天性髋臼发育不良患者的髋关节结构会随着机体发痛而出现各种代偿，出现多种异常结构，主要表现为髋臼上缘呈斜坡样改变，髋臼浅，髋关节中心外移、上移，髋臼前壁和后壁发育差，股骨头完全脱位的髋臼变成碟形并被纤维组织充填，往往在真臼上有假臼股骨头变形，伴有不同程度的前倾，股骨髓腔狭窄［3］。 2.1.2.2 植入角度 髋臼假体的植入位置是术后关节稳定性的关键因素一。Mckibbin［4］认为，可以用双侧髂前上棘和耻骨结节确定出骨盆前平面(PAP)作为判断骨盆方位的参考平面。Lewinnek等［5］确定髋臼假体的安全位置为前倾角5°～25°和倾斜角30°～50°。也以PAP作为标识平曲。Kennedy等［6］认为，理想的髋臼假体位置可以提供最佳的单位面积负重量，减少聚乙烯材料的磨损，以及磨损颗粒的产生所引起的继发性骨溶解从而降低骨质的丢失。 2.1.2.3 髋臼重建 髋臼重建时应综合考虑真臼和假臼局部骨的质量、臼假体植入后的稳定性、肢体延长程度及其对血管神经的影响等因素。 Crowe Ⅰ型髋关节发育不良者髋臼畸形轻微，局部骨的质量良好，对此类患者多可采用标准方法在真臼部位重建髋臼，安放假体。手术时，应尽可能使髋关节旋转中心内移，避免上移。 Ｃrowe Ⅱ、Ⅲ型髋关节发育不良者真臼发育差并受股骨头蚀损的影响，外侧壁常有缺损。除少数病例仍可按标准方法在真臼部位重建髋臼，植入假体外，对多数病例必须采用特殊方法重建髋臼。常用的方法包括：（１）植骨造盖；（２）假臼重建；（３）真臼内移［2］。 植骨造盖，就是在真臼部位安放臼假体，通过外上方植骨扩大髋臼，增加假体的骨质覆盖，目标是在自体结构性植骨的补充下，使髋臼杯达到最大程度自体髋臼骨的包容支撑。对髋臼后柱后壁缺如过半者则必须植骨，至少要将髋臼1、３点位植骨重新构筑后柱后壁，防止屈髋脱位；而10-１点的髋臼顶部植骨重建，是站立、行走的承重所必需［1］。其优点：（１）自体股骨头，取材方便；②真臼重建，可恢复肢体长度和髋关节旋转中心，有利于改善外展肌功能，纠正跛行；（３）植骨造盖后，髋臼扩大，骨质增加，有利于以后的翻修手术。但该法也存在一些缺点：（１）增加手术难度及时间；（２）结构性植骨特别是臼假体主要由植骨块支托时，后期可发生吸收、塌陷，导致假体松动。但Inao等［7］对于髋臼外上方缺损处植骨，５例(6髋)植骨，随访12.9年，髋臼无松动，髋关节功能正常，效果满意。 假臼重建，就是在假臼部位安放臼假体，仅适用于假臼部位骨质良好者。由于肢体延长不多，髋关节旋转，小心上移，术后跛行常可持久存在。然而，正是由于肢体延长不多，也可在一定程度上减少股骨截骨短缩的概率。但Haddad等［8］指出，高位髋臼重建固然有操作简单、避免植骨、避免坐骨神经并发症等优点，但术后臼杯背侧高剪力可造成高松动率，术后股骨颈和坐骨易撞击及小臼杯内衬比较薄等易引起较高的潜在脱位率，软组织不平衡、外展力臂过短所致髋臼过分负荷承重亦易造成失败，骨量无法恢复易造成翻修困难。 真臼内移又称为髋臼成形术，就是真臼向骨盆方向过度内移，甚至人为造成髋臼内侧壁骨折，从而增加臼假体的骨质覆盖。该法使髋关节旋转中心内移，恢复了髋关节正常受力状态，有利于肢体延长和纠正跛行。但髋臼内侧壁骨质缺失，有时可造成早期臼假体突入骨盆［2］。Dorr［9］提出术中加深真性髋臼，方向应指引向髋臼的后上部，使髋臼杯内移和下移，进而将髋关节中心内