听障个训册.doc

益阳市特殊教育学校康复部 听障儿童个别化训练手册 学生姓名：_______________ 教师姓名：________________ 使用学期： 年 学期 在训学期：第 学期  个案基本资料 姓名 首堂上课日时间 小名（别名） 性别 耳聋原因 出生日期 身份证号码 耳聋确诊年龄 持续使用听辅器材时的年龄 是否有 其他症状 □无 □唐氏综合症 □自闭症 □脑瘫 □多动症 □癫痫 □心脏病 □视障 □小耳症 □学障 □CHARGE症候群 □听神经病变 □智障 □肢障 □发育迟缓 □EVA（前庭倒水管扩大症） □唇腭裂 □蚕豆症 □Mondini □CommmonCavity □Teacher Collins症候群 □瓦登伯革症候群 □其他______________ 在读幼儿园或普通学校名称 □无 □有___________________________________________ 家庭地址 邮政编码 入校时间： 上课频率 □每天一次 □每周两次 □每周一次 □两周一次 □每月一次 □_______________ 每次 分钟 训前评估报告 □无 □有 _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ 家庭状况资料 父母状况 □双亲　□单亲（母）　□单亲（父）　□其他________ 父亲资料 母亲资料 是否有残疾：□是________ □否 是否有残疾：□是________ □否 姓 名 民族 姓 名 民族 身份证号 身份证号 出生日期 年 月 日 出生日期 年 月 日 身体状况 健康 □耳聋 □其他________ 身体状况 健康 □耳聋 □其他________ 教育程度 □博士 □硕士 □大学 □高中 □初中 □小学 □其他 教育程度 □博士 □硕士 □大学 □高中 □初中 □小学 □其他 职业 职业 语言 □普通话 □方言________ 语言 □普通话 □方言________ 单位地址及邮编 单位地址及邮编 单位电话 单位电话 家庭电话 家庭电话 手机号码 手机号码 主要语言输入 次要语言输入 语言输入者 □父 □母 □祖父 □祖母 □外公 □外婆 □保姆 □家教 □其他 _________ 语言输入者 □ 父 □母 □祖父 □祖母 □外公 □外婆 □保姆 □家教 □其他 ________ 如主要及次要语言输入者非父母，请填写以下内容： 语言输入者姓名 语言输入者姓名 语言输入者电话 语言输入者电话 语言输入者 照顾时间 语言输入者 照顾时间 语言输入者之主要适用语言 普通话 方言＿＿＿ 语言输入者之主要适用语言 普通话 方言＿＿＿＿ 家庭成员 □父亲 □母亲 □兄 □弟 □姐 □妹 □外（祖父母）□其他______　　　（兄弟姐妹情标明人数） 在训期间住所 □自宅 □租房 □借住 语言输入者对孩子气质之观察描述： 活动量： 动作迅速 □动作缓慢 □活动量大 □活动量 □活动量适中 睡眠： □睡眠时间固定 □睡眠时间不固定 趋避性： □害怕接触陌生人/陌生环境 □害怕接受新的食物/玩具/游戏 □表现不明显 适应度：对新的玩具/游戏/环境/人 第一次就能接受 □经一二个月引导后能接受 □需长时间引导才能接受 □无论如何引导都不能接受 倾诉反应： □很爱哭□很爱发脾气 □常常很开心 □情绪反应少 □情绪稳定 不高兴时反应强度： 大哭大闹 □小声哭泣 □表现不明显 高兴时反应强度： 大声笑叫 □微微笑 □表现不明显 注意力： 容易分心无法专注 □只能专注于自己喜欢的事 □对任何事都能专注 □表现不明显 坚持度： 很坚持不易转移 □经过说服可改变意见 □不会坚持己见 □表现不明显 敏感度：对光线/声音/触觉/味觉 □很敏感 □不敏感 是否为低收入者 □是 □不是 兄弟姐妹是否有残疾 是 否 出生序列 首次训练观察评估记录表 (仅入校第一学期需要填写） 训练教师：　　　　 　　填表日期： 基本资料 家长是否接受过培训 是 否 附件 □ 声场测试图 □ 裸