电子病历的应用与质量控制重点.ppt

技术方面—安全保护 电子病历安全问题的两面性 更不安全 与 更安全 病历的真实性保护 用户认证 数字签名 病历访问权限控制 控制到个人 控制到内容 电子病历的安全保障管理 数据的备份及保存制度 技术方面—智能化知识库应用 智能知识库与辅助诊断是电子病历的高级阶段 知识库与系统功能的结合 管理方面—病历结构及内容 当前的电子病历系统只是对现行病历内容格式的模拟 配合电子病历系统的特点，变革病历的结构 重复内容 表格病历 面向问题病案 管理方面—管理制度 工作流程及系统功能规范 电子化手段的应用改变了传统的工作流程，需对电子病历系统的功能进行规范并建立对应的管理制度 例如：医嘱下达及处理过程 计算机病历编辑、电子病历归档 病历安全管理 病历的权限管理规定 管理方面—病历质量控制 电子病历对病历质量的影响 不合理复制 病历质量本质上是管理问题 电子病历对病历质量控制提供了手段 网上实时监控 问题实时反馈 规范化的模板 建立各专科、病种规范化模板 运行病历质量管理 时限性的文书实时提醒及监控 危机值预警功能 科室运行病历质控标准 首页设置数据核验条件，保证数据采集时填写准确 管理方面—病历质量控制 首页数据校验134项 建立临床实际名称与ICD编码对照库，通过ICD编码来设立条件进行监管 各类报告卡的监控管理 医学死亡证明书及死因上报 5岁以下儿童死亡报告卡 医院感染报告卡 传染病报告卡 出生缺陷报告卡 临床路径管理 管理方面—病历质量控制 终末病历质量管理 完整性检查 终末病历质量抽查 病案首页重点项目检查 管理方面—病历质量控制 电子病历的应用与质量控制 曾跃萍 电子病历的概念 对电子病历的认识 电子病历？ 用计算机书写病历 病历扫描后以数字化方式保存 病人IC卡资料保存 电子病历的定义 　　电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 　　使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 —— 《电子病历基本规范》第三条 电子病历的信息内容 主索引信息 住院记录（门急诊记录） 首页 入院记录、病程记录等 化验及检查报告 护理记录 医嘱 多媒体信息 健康信息 实施电子病历的必备条件 医院具备网络化信息管理系统 病历安全性的保证 医护人员具备计算机操作技能 法律保障 实时监控系统的建立 发展电子病历的意义 提高工作效率 改变了医疗文书记录方式 加快信息传递 病人信息随时、随地可得 提高工作质量 更有效、更全面地提供信息 防止医疗差错 各种知识库便于医生查阅 发展电子病历的意义 为病人健康服务 建立完善的健康档案 远程、异地信息共享 改进医院管理 环节质量控制 医疗成本控制 为医疗保障管理服务 医疗保险政策制定 电子病历的应用 国外发展状况 美国 2004年布什国情咨文提出加快发展电子病历 避免严重的医疗事故，降低费用，提高医疗水平 日本 医嘱系统已经普及，应用情况与国内类似 JAMI与JAHIS联合开发电子病历安全与交换标准 国内发展状况 医嘱系统得到广泛应用 医生工作站在部分医院应用 新一代的病历编辑软件 逐步由管理信息系统向临床信息系统发展 检验系统、PACS 病历信息浏览 病历编辑 缩短病历的记录时间 医生花费大量时间用于书写病历（每天大于2小时），借助计算机录入可以减少2/3工作量 途径 模板：尽可能减少文字录入量，避免遗漏 词组：简化录入 合理复制：减少重复内容录入 便利的编辑：免除了抄写 病历编辑—word文本编辑 直接使用word编辑软件全文编辑 优点 全自由文本、与手工记录类似、便于掌握 缺点 固定模板、缺乏结构、不便于施加控制 病历编辑—半结构化编辑 按病历的结构框架分块并按块进行控制 特点 块间建立控制、块内自由文本 以类似于表格病历的方式填写，各项内容均可交互 优点 录入简单信息可利用性高 缺点 各专科内容不同，工作量大、不宜修改 病历编辑—结构化编辑 病历编辑—模板 模板 预先组织的与疾病等相关的一组录入内容 关系到录入速度 关系到病历质量 模板的种类 固定模板 活动模板：选择、填空等可交互元素 智能化模板：根据已录入内容，智能地确定后续模板 医嘱录入 提高医嘱处理效率 医生：通过医嘱模板及词组快速下达 护士：减少转抄 执行科室：立即接收 应用知识库减少差错 合理用药检查及告警 各种知识库参考 医嘱执行 对床旁执行医嘱的支持 移动工作方式 医嘱执行清单 采集病人体征信息 以防止差错为目标 服药环节差错占整个用药差错的26%~38% 计算机辅助确认技术防止差错 检验信息处理 全自