病例讨论10月-周雪-二尖瓣狭窄__培训课件.pptVIP

重度二尖瓣狭窄孕妇围术期管理相关思考 中山一院 麻醉科 周雪 住院医师 2015-10 病例简介 28岁女性，因“停经29+6周，间有心悸2周”入院。 近2周偶发心悸，紧张、运动时加重，无胸闷，无心前区疼痛，可平卧，无呼吸困难，可慢爬6层楼梯，做轻中度体力家务。自述前两次妊娠史（分别为2010年顺产、2012年剖宫产），自述无特殊。否认糖尿病、缺血性心脏病、脑血管疾病等疾病。 体查：P 108bpm，BP121/73mmHg，听诊：律齐，心尖区第一心音亢进，伴舒张中晚期杂音。 实验室检查：proBNP 150ng/ml；血沉、抗O抗体（-）。 正常二尖瓣瓣口面积(MVA):4-5cm2； MVA小于2cm2时，血流动力学受损； MVA1-1.5cm2时，二尖瓣狭窄为中度； MVA小于1cm2时，二尖瓣狭窄为重度 相关检查 正常肺动脉压力25mmHg； 肺动脉高压（PH）: 轻：26-35mmHg； 中：36-45mmHg；重：大于45mmHg 相关检查 超声心动图测定孕妇肺动脉压和右房会高于实际值，这是由于腔静脉因血流量增加而增宽，因此单独使用超声测定欠可靠，测定值偏高! 2015-7我院胸片：梨形心、肺血增多，考虑风心病，请结合临床；双肺未见实质性病变。 2015-5外院心电图：窦性心动过速，ST-T改变。 诊断：1、G3P2宫内妊娠29+6周单活胎LOT未临产 2、风湿性心脏病 3、二尖瓣狭窄（重度）并关闭不全（重度） 4、肺动脉高压（重度） 5、三尖瓣关闭不全（轻-中度） 6、窦性心动过速 请麻醉科、新生儿科、心内科、心外科、SICU会诊。 本病例特点： 1、患者为妊娠29+6周孕妇，ASA III级； 2、患者存在重度二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压； 3、检查指标较重，但临床表现轻（活动当量大于4METs） ，心功能尚可。 风湿性心脏病 风心病可发生于急性风湿热患者，是急性风湿热唯一的长期后遗症； 急性风湿热为自身免疫疾病，诊断依靠临床证据，表现多样，没有特异性实验室检查来确认诊断，具体发病机制不明； 有风心病病史的妇女，二尖瓣狭窄（mitral stenosis, MS）是最常见的损害； 从急性期发展到二窄大约需要15-20年，二窄从轻度发展到重度大约需要5-10年。 MS病理生理 降低每搏量和心输出量 妊娠期间心血管生理性负荷增加可使患者病情恶化 David H. Chestnut. Obstetric Anesthesia principles and practice. 严重的二尖瓣狭窄的孕妇通常不能耐受妊娠期对心血管的要求： 1、妊娠期扩大的血容量可增加肺充血和水肿的风险； 2、妊娠期心动过速缩短左室充盈时间，由此增加左房和肺动脉的压力； 3、若合并房颤，左房收缩的消失和更快的心室率导致心输出量减少并增加肺水肿的风险。 Sawhney, H., et al.2003. Int J Gynaecol Obstet. 80, 9-14 Ahmed, N., et al, 2015. Pak J Med Sci. 31, 643-7 Silversides, C.K.,et al, 2003.Am J Cardiol. 91, 1382-5. 共识：MS产妇并发症发生率和二尖瓣狭窄严重程度相关，并随NYHA分级升高。有个别报道描述了严重的二窄和NYHA Ⅲ、Ⅳ级的产妇的死亡。 Barbosa, P.J., et al. Arq Bras Cardiol. 75, 215-24 NYHA分级 I级：体力活动不受限制； II级：体力活动稍受限制；日常活动可引起症状； III级：体力活动明显受限；轻于日常的活动可引起症状； IV级：不能进行任何体力活动；休息时也可能有症状。 在分析562位患有心脏病孕妇的基础上，Siu等对NYHA分级进行补充，产生了一个可以预测妊娠期并发症的系统，心脏并发症的预测因子包括： 1、先前有心衰、心律失常、短暂性脑缺发作或脑卒中； 2、基础NYHA分级III级或以上或发绀； 3、左心梗阻，定义为二尖瓣面积小于2cm2、主动脉瓣面积小于1.5cm2或超声心动图显示左室流出道压力梯度峰值大于30mmHg。 4、射血分数小于40%。 Goldszmidt, E., et al. 2010. Int J Obstet Anesth. 19, 266-72 思考一 该29+6周孕妇是否应立即终止妊娠？ 症状：下肢浮肿、夜间高枕、活动后明显心悸气促； 体征：心率、体重增加超过正常水平； 实验室检查：proBNP； 其他辅助