医院核心制度解读及案例分析__培训课件.pptVIP

案例： 2010年8月7日，XXX主任医师查房，今日某主任医师查房，某住院医师汇报：该病人，男，52岁，于2010年8月5日以“发热伴右上腹痛一月”为主诉入院，病后体温波动在37.5-38.2度之间，无畏寒，右上腹痛为隐痛、持续性、不伴随呼吸加重，伴进行性消瘦，一月内体重减轻约5公斤。曾在当地查B超、CT，示右肝内占位。入院后在我院进行B超检查，右肝巨大占位：考虑肝脓肿、肝癌待排除?。查体发现皮肤巩膜未见黄染，皮肤未见蜘蛛痣，心肺未见异常，腹平软，肝肋下可触约4CM度硬、边缘钝，触痛阳性，叩痛阳性，脾未触及，未及其它包块，腹水征阴性，肠鸣音正常，下肢无浮肿，神经系统未见异常，既往有乙肝患病史20年，家族无特殊病史。辅助检查示：右肝巨大占位，肝功正常。 入院诊断：1、右肝肝脓肿2、肝癌待排除。给予抗生素应用：左氧氟沙星+替硝唑。为明确诊断拟进行肝穿抽脓或肝穿活检。请某主任医师就该病人诊断及进一步治疗给予指导。某主任医师认真听取汇报后，再次询问病史：该病人发病时无受凉感冒、无雨淋、无咳嗽咳痰、尿频尿急，及皮肤疖肿史，发病以来?除低热?、右上腹疼、消瘦外伴明显乏力，该病人肝肋下肿大约4cm，质硬，触痛扣痛明显，B超及CT示：该病人右肝占位为偏心性液化，其液化区边缘不规整，周边未见卫星灶，肝功正常，未检测AFP等肝癌相关标记物，结合以上情况，某某主治医师分析指出如下：①该病人中年男性，既往有乙肝携带史20年②近一月来低热、乏力、消瘦、右上腹疼，无呼吸、泌尿、消化、皮肤等系统感染症状；③肝大、质硬、有触痛叩击痛④B超及CT为右肝巨大偏心性液化之占位。目前诊断考虑为右肝肝细胞肝癌、右肝细菌性肝脓肿待排除。 进一步诊疗措施并完善： 1、肝癌相关肿瘤标记物检查，如AFP； 2、行增强CT检查以充分显示占位局部情况即周边有无卫星灶； 3、必要时行肝穿活检以明确诊断；? 4、目前继续抗感染药物应用及对症治疗；某主治医医师讲评如下：肝癌及肝脓肿均是肝占位常见的两种疾病，结合该病人特征，尤其是占位局部液化为偏心性，且其周边不规整，是肝癌液化的特征。且肝癌病人可以出现低热、中等度发热，因为：①肝癌基础代谢增加；②肝癌液化坏死吸收后为内源性致热因子；③肿瘤细胞产生并释放许多肿瘤因子，亦作为内源性致热源引起发热等。许多肝癌液化与肝脓肿在临床上很难辨别，必须待肿瘤标记物、超声、CT及病理加以明确。以上某某主治医师查房意见已执行，详见医嘱。 （三）履行三级医师查房制度应力戒 1.流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上级医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。 2.下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没问题，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇3.上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。 4.上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。如：“上级医师查房同意目前治疗方案，已执行。” 5.上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不及时、不认真、不规范。 三、疑难病例讨论制度 （ 一）疑难病例讨论制度 1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。? 2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。? 3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。? 4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 （二）履行疑难病例讨论应做到? 1、首先应明确什么是疑难病例，从字面上来看顾名思义疑难则在诊断、治疗、康复等方面存在有疑、有难，需召集相关人员分析讨论，解疑破难，为病人能够得到及时诊疗而制定的一项医疗核心制度。?????? 2、疑难病例讨论的对象：?入院3日内诊断不明，治疗效果不佳、医疗风险较大，特殊病例或病种多样，诊治复杂疑难，或治疗不存在矛盾等均应进行疑难病历讨论。 ?3、讨论的形式? 3.1责任医师根据病人病情提出或上级医师通过查房提出；?????? 3.2科主任或副主任医师以上人员主持；? 3.3科主任或副主任医师以上人员、护士长、责任医师、责任护士必须参加。其他医师均可参加；? 3.4系科讨论：系科主任主持，相关人员参加，从低级职称到高级职，称逐级发言。本专业主任发言-系科主任发言--综述意见; 3.5院内讨论：医务部主任主持、相关专业参加、从低到高逐级发言，本