(困难女职工女农民工情况调查表2.docVIP

困难女职工（女农民工）情况调查表 一、个人基本情况 姓 名 出生日期 身份证号 家庭住址 邮政编码 联系电话 工作单位 工作状况 □在职 □下岗失业 □长病假 □其他 是否单亲 □ 是 □ 否 婚姻状况 □未婚 □已婚 □离异 家庭人口 本人月平均收入（元） 家庭年人均收入（元） 二、困难情况及原因说明（请在所选项后 □ 内划∨，可多选） 困难类别 □低保户 □低保边缘户 □意外致困户 1、本人或家庭成员健康保障情况 姓名 患何 大病 每年 医疗费用 每年 自付费用 是否参加：□妇科普查 □“两癌”（乳腺癌、宫颈癌）检查 □“两癌”保险 2、住房情况 □有房 □借房 □租房（月租金 元） 3、子女就读高中、中专、大专以上院校 姓名 年龄 就读学校 上年就学费用 4、经济困难及其他 □残疾 □意外灾害 □收入低无法维持基本生活 具体情况说明： 三、参加社会保险情况（请在所选项后 □ 内划∨，可多选） 是否参加五大保险 □养老保险 □医疗保险 □失业保险 □工伤保险 □生育保险 四、帮扶救助情况（请在所选项后 □ 内划∨，可多选） 是否纳入工会帮扶中心建档对象 □是（含丈夫已纳入） □否