四川省教师资格申请人员体格检查表.docVIP

四川农业大学公开招聘工作人员体格检查表 姓名 性别 出生 年月 婚否 （相片） 近期2寸免冠彩照 医院在张贴相片处盖骑缝章 文化 程度 民族 联系电话 籍 贯 现 住 址 过去病史： 1.你是否患过下列疾病：患过 ∨ 没有患过× 1.1肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2精神神经疾病 □ 1.3心脏血管疾病 □ 1.4消化系统疾病 □ 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6贫血及血液系统疾病 □ 1.7糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8恶性肿瘤 □ 1.9其他慢性病 □ 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况 3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？ 我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。 签 名 年 月 日 1. 以上内容由受检者如实填写。 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。 查体部分： 一、内科 血压： mmHg 心率： 次/分 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 医师签名 二、外科 身高：