指动脉静脉化解决末节断指再植静脉回流的探讨.docVIP

指动脉静脉化解决末节断指再植静脉回流的探讨 　　摘要：目的 探讨指动脉静脉化在末节断指再植中解决静脉回流的临床应用。方法 对我科18例25指末节离断进行再植，在难以寻找有效的指背静脉或指掌中静脉重建再植指静脉回流时，常规吻合优势侧指动脉，将远端非优势侧指动脉与近端掌侧静脉吻合，使远端一侧动脉静脉化解决静脉回流。结果 成活23指，坏死2指，成活率92?，随访3～12个月，再植指外观饱满，两点辨别觉为5～7 mm。结论 指动脉静脉化为末节断指再植提供了重建静脉回流的一种有效方法，有助于再植指体的成活。 　　关键词：断指再植；末节；静脉回流；动脉静脉化 　　末节离断多因外伤、强压、冲击力或皮带撕伤所致，因此多发生青壮年人群[1]，随着现代显微技术灵活运用和断指再植水平及成功率的提高，其对手指的外观和功能恢复有强烈的愿望。但由于末节指端毛细血管密集狭小，现阶段原位血管吻合术或行再造血管移植成活率低，临床上如对甲弧影以远离断，多采用传统吻合动脉、神经，而静脉未吻合，术后配合放血治疗的方法，获得一定的效果，拯救一些末节断指，但术后护理繁琐，反复放血易引起感染导致坏死[2]。近年来临床上也采用了许多新方法，如用携带盗血作用的静脉移植末节指动脉，帮助静脉回流[3]，但效果不尽如人意，且对吻合技术要求很高，也增加了吻合的断面，势必会延长手术时间。指动脉静脉化可重建血流循环，完成末节静脉回流，对末节断指再植的成活有显著的临床效果。我科在采取指动脉静脉化对末节断指再植重建静脉回流的临床应用中取得了满意的效果。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组18例共25指，男性13例，女性5例。年龄在16～58岁，平均30岁。损伤类型：切割伤：10例，机器绞轧伤5例，冲压伤3例。缺血时间2 h～24 h。离断平面：均为末节离断。 　　1.2手术方法 患者取仰卧位，行臂丛神经阻滞麻醉，用上臂气囊止血或腕关节、指根橡皮筋止血。创面常规用3%过氧化氢、0.9%生理盐水、0.5%的聚维酮碘清洗，离断手指用0.5%的聚维酮碘浸泡5～10 min后用0.9%的生理盐水冲洗，简单修剪皮缘。在显微镜下再次清创，避免直视下剪除有用的血管、神经组织，指骨缩短2～3 mm，用1.0 mm的克氏针固定指骨或做远指间关节融合，用3-0无损伤带针缝线缝合肌腱，在手术显微镜下用10-0或11-0无创显微缝线缝合优势侧指动脉1支，指神经1～2支，将离断指体非优势侧指动脉向近端靠拢，寻找并游离断端近侧皮下静脉，使静脉能与离断指体非优势侧指动脉吻合，用10-0或11-0无创显微缝线在显微镜下吻合，使远端一侧动脉静脉化，缝合皮肤，闭合创面。 　　2结果 　　本组25指术后成活23指，坏死2指，1指于术后发生动脉危象坏死，1指于术后发生静脉危象，经放血保守治疗后无效坏死。成活指随访3～6个月，再植指外观饱满，两点辨别觉为5～7mm。 　　3典型病例 　　患者，女，36岁，因切割伤致右手中、环指末节完全离断1+小时入院，离断指创面损伤严重，均为末节离断。术中再植时，无法寻找有效的指背静脉或指掌中静脉重建再植指静脉回流，给予吻合优势侧指动脉，将远端非优势侧指动脉与近端掌侧静脉吻合，使远端一侧动脉静脉化。术后指体皮肤红润，外观饱满，再植指成活。术后3个月随访，再植指外观饱满，两点辨别觉为6mm。 　　3讨论 　　3.1末节断指再植的必要性 手是人类创造物质财富和精神财富的重要器官，手指末节是人们从事各种操作时与物体接触最密切、功能最灵活、感觉最敏感的部位，一个手指末节缺损，将失去该手指功能的45%[4]。指体的完整与残缺指端缺损后将影响手指功能及外形。末节离断后通过再植，吻合末节血管与神经，才有恢复功能的可能。我科根据具体伤情，采用精湛显微外科技术，相应对策，采用重建血液循环，对末节断指进行再植，获得了较高的成活率，提高了患者日后生活质量，因此我们应该扩大末节再植的适应证。 　　3.2重建良好的静脉回流是末节断指再植成活的关键 对末节断指再植，李靖等采用logistic回归分析发现静脉回流比动脉修复更容易影响患指成活[5]。Mihara（2008）指出断指再植的静脉回流比动脉供血更容易影响患指成活，回流不畅最终会影响动脉血供一致[6]。虽然末节指端组织少，需血量少，对缺氧的耐受性好，尤其在ⅠⅡ区末节再植中，一般吻合1条静脉可保证一定的有效成活率。但末节静脉细小，寻找困难，损伤较重时不易寻找有效静脉进行缝合（图1）。如何解决末节再植术后静脉回流对于末节断指再植的成活有关键影响。我科对末节断指再植重建静脉回流多采用吻合指背静脉、指掌中静脉以及指动脉静脉化等方法进行再植，建立了有效的末节断指再植静脉回流。 　　3.3指动脉静脉化重建末节断指再植静脉回流是可靠的 由人体解