胸腔积液大四2__培训课件.ppt

CT检查能根据胸液的不同密度提示判断为渗出液、血液或脓液，还可显示纵隔，气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤 X线检查 1.双侧积液：生理性积液、心力衰竭、肾炎时，一般 量不多 2. 横隔升高：胸腔积液与腹水并存时可使双侧横膈升高，多见于肾炎、肝硬化、恶性淋巴瘤、癌转移? 3.肺内病灶 ?4.肺不张和肿块 5.纵隔是否增宽 6.心影是否增大：心包积液与胸腔积液并存见于结核、败血症、恶性肿瘤转移和结缔组织疾病，心力衰竭? X 线检查 X线上鉴别积液性质时应注意 7.胸膜结节阴影：胸膜间皮瘤和胸膜转移瘤 8. 肋骨破坏和骨折 9.动态变化：恶性肿瘤化疗后液体消失得快、但还可复发。结核性胸膜炎抗痨治疗有效? X线上鉴别积液性质时应注意 X线检查 B超示胸腔积液 鉴别胸腔积液、胸膜增厚 定位、定量、引导穿刺 B 超检查 胸膜活检(pleura biopsy) 胸腔镜或开胸活检 支气管镜（咯血或气道阻塞时可行） 经皮闭式胸膜活组织检查对病因诊断有重要意义 可发现肿瘤、结核以及其他肉芽肿性病变 拟诊结核病时，活检标本病理检查,还可作结核菌培养 脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸膜活检 简单、易行、损伤性较小的优点， 阳性率40%—75% 胸膜活检 诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因 三步骤： 一、确定有无胸腔积液 症状、体征、X线、CT、B超 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体征鉴别要点：胸膜肥厚时： 胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄 气管向患侧移位 鉴别要点 漏出液 渗出液 原 因 非炎症所致 炎症、肿瘤等 外 观 无色透明或淡黄 草黄、血性、脓性 浆液性不自凝 多混浊能自凝 比 重 ＜1.018 ＞1.018 Rivalta试验 阴 性 阳 性 蛋白定量 ＜30g/L ＞30g/L 细胞数 ＜100×106 /L ＞500×106/L 二、鉴别渗出液(extravasate)与漏出液(leakage) 1.胸腔积液/血清 蛋白比例＞0.5 2.胸腔积液/血清 LDH比例＞0.6 3.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限 符合以下任何一条： 渗出液 Light标准 二、鉴别渗出液(extravasate)与漏出液(leakage) 漏出液应寻找全身因素：充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症 渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；其次有恶性胸腔积液、类肺炎性胸腔积液。 三、寻找胸腔积液的病因 鉴别诊断应注意： 体温； 肺或胸膜病变的性质； 有无平卧位加重的呼吸困难，心脏是否正常； 有无腹水或腹内肿块，有否下肢或全身的水肿； 浅表淋巴结肿大， 关节病变； 免疫学检查， 周围血白细胞计数和分类，结核菌素试验结果； 胸液和痰中特殊病原体和癌细胞； 三、寻找胸腔积液的病因 渗出性胸液常见原因 结核性胸膜炎 癌性胸膜炎: 肺癌,间皮瘤,乳腺癌,淋巴瘤 肺炎伴发胸膜炎 化脓性胸膜炎 肺吸虫胸膜炎 结缔组织病胸膜炎： 风湿,类风湿,SLE 乳糜性胸膜炎: 结核, 外伤, 丝虫, 纵隔瘤, 淋巴瘤 胆固醇性胸膜炎: 结核,糖尿病,梅毒,癌瘤 三、寻找胸腔积液的病因 漏出性胸液常见原因 左心衰竭 肝硬化 肾脏疾病 低蛋白血症 三、寻找胸腔积液的病因 类肺炎性胸腔积液 (parapneumonic effusion) 病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等 有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状 血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移 先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一 般不多 胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以 中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低 结核性胸腔积液 恶性胸腔积液 发病年龄 年龄较轻 年龄较大 胸水外观 多为草黄色