心衰2011上__培训课件.ppt

阶段C：心衰患者的治疗措施 一般措施 药物治疗具体措施 特定患者须考虑使用的措施（硝酸酯类、肼苯达嗪、奈西力肽、ICD、CRT） CRT及ICD在心衰患者中应用的推荐力度加大； 肼苯哒嗪及硝酸异山梨酯在特定人群的应用有更多阐述； 提出心衰合并房颤的处理原则。 2009指南在以下三个方面出现了变动： 一般措施 限制钠盐的摄入和测量体重（3天内体重增加?2kg须增加利尿剂量，6个月内体重下降?5kg提示出现心脏恶液质）； 除非是急性失代尝期心衰或怀疑心肌炎，应鼓励病人做症状限制性体力活动； 应间断测定血钾，保持血钾水平在3.8~5.2mmol/L范围内，超出这一范围均会影响心脏的兴奋性和传导性，增加猝死发生率； 绝大多数心衰患者应避免使用下列三类药物： I类抗心律失常药物：该类药物有明显心功能抑制作用和促心律失常作用。可以使用的抗心律失常药物中，只有胺碘酮对于存活率无不良影响 钙拮抗剂：大多数钙拮抗剂可使心力衰竭恶化，增加心血管事件的危险。可以使用的药物中只有氨氯地平和非洛地平对于存活率无不良影响，可用于心衰伴高血压或心绞痛的患者； 非甾体类抗炎药：可以导致钠潴留和外周血管收缩，降低利尿剂和ACEI的疗效，增加其毒性。 药物治疗具体措施 大多数心力衰竭病人常规使用四类药物：利尿剂、AECI、?受体阻滞剂、洋地黄； 能够在近期内改善症状的药物：利尿剂、ACEI、洋地黄； 能够改善远期预后的药物：ACEI、 ?受体阻滞剂、利尿剂中的醛固酮受体拮抗剂。 利尿剂 有液体潴留证据的心衰病人均须使用利尿剂直至干体重，然后以最小有效剂量长期维持 利尿剂能在数小时或数天内迅速缓解心衰症状，而洋地黄、ACEI、?-受体阻滞剂的临床获益须数周或数月才能显现 即使对利尿剂反应良好，单独应用利尿剂也不能保持临床情况长期稳定，一旦情况允许，就应及时与一种ACEI和一种?-受体阻滞剂合用 液体潴留证据： 呼吸困难并双肺底对称性湿啰音 颈静脉充盈及/或肝颈征（+） 肝肿大及/或下肢水肿 体重每日增加?1kg或3天增加?2kg 利尿剂选用原则： 中、重度心衰首选泮利尿剂 轻度心衰或合并高血压者选噻嗪类 从小剂量开始渐增量至尿量增加、体重每日减轻0.5~1.0kg 最大剂量：呋噻米600mg/日、氢氯噻嗪200mg/日。（中国指南：呋噻米剂量不受限，氢氯噻嗪100mg/日） 病情控制后减量至最小有效量长期维持。 病情得到控制的标志： 呼吸困难及肺部啰音消失 水肿消退 体重连续3天稳定（波动幅度小于0.5kg） 此时给予有效的、固定剂量利尿剂，但要求每天记录体重，如波动超过一定的范围，则及时增减利尿剂量 利尿剂治疗过程中可能会出现低血压和氮质血症 如果无液体潴留证据，表明利尿剂过量，须及时减药； 如同时存在液体潴留，表明心衰程度重，应增加利尿剂用量； 虽然增加用量，但液体潴留不能控制、尿量不增加，说明出现了利尿剂抵抗。 利尿剂抵抗的处理方法： 静脉使用利尿剂，或呋噻米持续静滴10~40mg/h； 2种或2种以上利尿剂联合使用； 小剂量多巴胺扩张肾血管； 限制钠、水入量：每日盐4g以内、水2L以内； 各种措施无反应者超滤治疗。 利尿过程中的电解质紊乱：低钾、低钠 中、小剂量排钾利尿剂+ACEI+保钾利尿剂：一般不造成血钾异常； 大剂量静脉利尿剂或2种利尿剂合用时易导致低血钾； 建议每天查静脉血钾，及时补充，并注意同时补镁。 可出现两种形式的低钠血症： 缺钠性低钠血症（真性缺钠） 稀释性低钠血症（难治性水肿） 缺钠性低钠血症（真性缺钠）： 常发生于使用大剂量利尿剂之后； 有效循环血量和组织间液均减少； 常有体位性低血压、尿少而比重高； 治疗应补充钠盐、减少利尿剂用量。 稀释性低钠血症（难治性水肿）： 见于心衰进行性恶化患者； 钠、水均有潴留，但水潴留多于钠潴留； 有效循环血量减少而组织间液增加； 血压降低、尿少而比重低； 限制入水量、按利尿剂低抗处理； 视具体情况补钠及/或补蛋白。 重度心衰顽固性水肿的表现： 脉压缩小 肢端发凉 嗜睡、迟顿 ACEI相关的症状性低血压 血钠降低 肾功能恶化 重度心衰顽固性水肿的处理： 静脉应用襻利尿剂，呋噻米可用至500-1000mg/天 配合使用扩张肾血管剂量的多巴胺 联合高张盐水使用 高张盐水的作用 使细胞外液转移至血管内，促进水肿消除 增加肾血流量，克服利尿剂抵抗 易化利尿效果，降低利尿剂的使用剂量及副作用 可迅速纠正心衰，降低再住院率 高张盐水的用法： 血清钠125mmol/L: 盐水浓度4.6% 血清钠126-135mmol/L: 盐水浓度3.5% 血清钠 135mmol/L: 盐水浓度1.4-2.4% 柯萨奇病毒感染后并非全部致心肌炎，有下列危险因素者易患病： 细菌感染； 环境过冷或过热； 剧烈