心肾综合征及其临床处理要点.ppt

心肾综合征的处理－利尿剂 利尿剂的应用需仔细平衡：有效缓解容量过度负荷又不引起不良反应 持续输注比一次大量注射更为有效、安全 对利尿剂拮抗的患者血液超滤可能改善症状，增加尿量，且无长期激活神经激素的危险 McBride BF，Pharmacotherapy 2003：23：997 Ellison DH，Semin Nphrol 1999：19：581 UNLOAD研究 200例因失代偿心衰住院的病人 比较静脉注射利尿剂和超滤对预后的影响 初步结果表明，用超滤治疗的患者90天体重减轻较为明显，再住院率较低 Geisberg C，Clev Clin J Med，2006：73：485 缓慢超滤治疗泛滥性肺水肿 心肾衰竭泛滥性肺水肿的促发因素 容量过度负荷 ↑RAAS、SNS、AVP 造影剂 炎症 毛细血管漏综合征 低白蛋白血症（营养、肾病综合征） 泛滥性肺水肿的处理（病例介绍） 男性，75岁，因胸痛加重3小时入院。EKG示急性下壁MI（ST抬高型），急性前壁侧壁MI（非ST抬高型）。5天后出现频发室早、室早二联率。阵发性室速，除颤后转为窦性心律，并给予PEEP、IABP，2周后于旋支及前降支放置冠脉支架，继续PEEP及IABP治疗 入院时血肌酐146umol/L，冠脉造影后血肌酐516umol/L，出现少尿，血浆白蛋白降至21.6g/L。并发严重肺水肿，氧分压60.7mmHg，PEEP压力提高至14mmH2O，氧浓度80%。 用CRRT治疗1小时后静脉输入20％白蛋白200ml，CRRT根据血压、脉博调整脱水量，最大量为250ml/h。治疗后肺水肿明显好转。氧分压升至135.7mmHg，血浆白蛋白升至49.0g/L，PEEP压力降至6mmH2O 采取上述措施的依据 20％白蛋白扩容比为1：4，维持时间4-6h（ JASN 2001, 12:S33 ） 血液透析时白蛋白的半衰期为5h 超滤致低血压的切点0.25ml/(kg?min) 治疗前 治疗后 心肾综合征的处理－正性肌力药物 治疗低输出量心源性休克的重要药物，但对其他类型心衰的治疗作用不确定 正性肌力药物改善短期血流动力学，但增加不良事件和死亡率 DiDomenico RJ，Ann Pharmacotherapy 2004：38：649 心肾综合征的处理－正性肌力药物 急性心衰住院患者接受多巴酚丁胺或milrinone治疗者院内死亡率高于接受硝酸甘油或重组利钠肽治疗者 ESCAPE研究：纠正肾功能和血压后，使用正性肌力药物是死亡（HR 1.75）和死亡加再次住院（HR 2.12）的危险因素 Elkayam U，Circulation 2004：110-Ⅲ-515 ADHERE registry 心肾综合征的处理－正性肌力药物 正性肌力药物加重原已存在的神经激素活化。用多巴酚丁胺或levosimendan治疗使血浆肾素水平增加23％～43％ 多中心研究：急性心衰患者多巴酚丁胺治疗使血浆醛固酮增加31％ Aronson D，J Card Fail 2001（suppl 2）：28 Nieminen MS，J Am Coll Cardiol 2000：36：1903 心肾综合征的处理－血管扩张剂 血管扩张剂减少前、后负荷，减少心室作功量，增加心输出量 急性充血性心衰综合征伴低灌注症状而血压正常者是用药适应证 Nieminen MS，Eur Heart J 2005：26：384 DiDomenico RJ，Ann Pharmacotherapy 2004；38：649 心肾综合征的处理－血管扩张剂 硝酸盐类有效减轻肺充血，与低剂量利尿剂合用疗效比单用大剂量利尿剂更有效 硝酸盐类药的剂量必须仔细调整，过度扩血管导致血压↓，交感神经、RAAS活化，液体潴留 对硝酸盐类药的耐药性（尤其是大剂量静脉注射）发生迅速，有效时间一般只有24～48h 需监测中心血流动力学 Nieminen MS，Eur Heart J 2005：26：384 心肾综合征的处理－血管扩张剂 人B型利钠肽是心室在压力和容量负荷时产生的一种反向调节激素。心衰病人用此药扩张血管，改善心输出量，抑制RAAS、交感神经和内皮系统的活化 13例心衰接受心导管的患者用重组人B型利钠肽（nesiritide），肾血管扩张，在肾灌注压降低的情况下维持肾血流量 Nieminen MS，Eur Heart J 2005：26：384 Elkayam U，J Card Fail 2004：10：s88 VMAC研究 血管扩张剂和大剂量利尿剂增加急性心衰患者Scr增高的危险性 Scr增高0.5mg/dl，n(％) 利尿剂