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肝功能衰竭 Hepatic Failure 概 述 肝功能衰竭 肝功能不全（hepatic insufficiency) 各种病因→肝细胞严重损害→各功能严重障碍 肝功能衰竭（hepatic failure) 肝功能不全的晚期阶段 ※常伴有肝性脑病和肝性肾衰 3.干扰神经细胞膜离子转运 假性神经递质学说 假性神经递质形成的机制 FNT引起脑病的机制 氨基酸失衡的机制 氨基酸失衡引起脑病的机制 典型病例 questions γ-氨基丁酸学说 肠细菌合成GABA GABA↑ *突触后膜GABA受体↑+结合GABA↑ *细胞外Cl-离子内流—神经原超极化—CNS抑制 昏迷 肝清除能力↓ 血脑屏障通透性↑ 基本论点： 肝功能受损时，对肠道来源的GABA灭活↓、血脑屏障通透性↑及GABA受体数目↑，导致脑内GABA活化，进而细胞外氯离子内流使神经元发生超极化，引起CNS功能抑制。 患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2?mol/L，SGPT120u，血氨88 ?mol/L。 入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。 概念：肝性脑病、假性神经递质 血氨增多原因 血氨的脑毒性 * 感染（病毒） 化学毒物 乙醇 肿瘤 损伤因素 实质细胞 枯否细胞 代谢 合成 解毒 免疫 功能损伤 症状表现 黄疸 出血 肾衰昏迷 感染 肝衰、死亡 急性肝功能不全 慢性肝功能不全 功能不全 衰竭 肝功能不全概述 本章重点内容 肝性脑病 定义：继发于严重肝病的神经精神综合症 发生机制或学说 肝性脑病 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 GABA学说 综合学说 氨中毒学说 氨 清除能力↓：ATP↓、合成尿素↓、门－体分流 氨 氨 昏迷 肠道产氨↑：上消化道出血、肠粘膜淤血、氮质血症 肾脏产氨↑：泌NH3减少 肌肉产氨↑ 产生↑ 对脑组织 的毒性作用 干扰能量代谢（糖的生物氧化作用） 兴奋性递质↓、 抑制性递质↑ 干扰神经细胞膜离子转运 NH3 NH3 NH3 ？ protein NH3 NH3 urea Normal metabolism 脑氨增多机制 脑氨增多机制 Liver failure 肝衰竭 protein NH3 NH3 urea × Blood NH3↑ 脑氨增多机制 Liver failure 肝衰竭 protein NH3 NH3 urea × 血 NH3↑ Shunting Circulation 门- 体分流 ↑ 脑氨增多机制 NH3↑ 1.干扰脑能量代谢 NADH NAD NH3 NH3 ?-酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酰胺 ATP （2）NADH消耗 （3）ATP消耗 （1）?-酮戊二酸消耗 氨的脑毒性 ATP 草酰乙酸 琥珀酸 柠檬酸 α-酮戊二酸 谷氨酸↓ 谷氨酰胺↑ ＋NH3↑ ATP NADH NAD ＋NH3↑ 丙酮酸 乙酰辅酶A 乙酰胆碱↓ 胆碱 ＋ NH3↑ × γ-氨基丁酸↑ NH3↑ × 2.干扰脑内神经递质—神经介质成分改变 氨的脑毒性 细胞 Na+-K+-ATP酶 Na+ Na+ K+ K+ NH3 氨的脑毒性 氨中毒学说 氨 清除↓ 氨 氨 问题： 部分患者无血氨↑； 降低氨后并未使有些患者好转； 急性肝功能不全时血氨水平与症状不相关 产生↑ 对脑组织 的毒性作用 NH3 NH3 NH3 基本论点： 正常时血氨的生成及清除保持动态平衡，维持此平衡的关键是氨在肝中合成尿素； 肝功能严重受损，尿素合成↓及门体分流导致血氨↑，进入脑组织引起脑功能障碍。 假性神经递质学说 脑干网状上行 激活系统 多神经元交换、多突触 神经冲动传递（ — ） 皮层 背景 1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷 提出该假说 昏迷 假性神经 递质堆积 真性递质被竞争性取代 CHOHCH2NH3 CHOHCH2NH3 HO HO 去甲肾上腺素 苯乙醇胺（假） 结构相似 肠道细菌+蛋白质—芳香族AA 肝功能差或门体分流→CNS—羟化 假性神经