护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法课件.pptVIP

Plan the improvement and continued data collection. 拟定改善计划并进行持续性的资料收集 Do the improvement, data collection and analysis. 进行改善，继续资料收集及分析 Check the results and lessons learned from the team effort. 检查结果及由团队中学习 Act to hold the gain and to continue to improve the process. 建立措施以保持好的部分，并继续做流程改善 RCA应用实务案例 输血错误案例 事件类別: 输血错误 时间: X月 X日下午2点 报告科室: A 病房 发生地点: XXX 事件描述: 甲护士输错了別床病人之血袋 步骤一:界定问题:品质工具运用问题描述 步骤二:找原因:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树 步骤二:找原因:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树 步骤三:剖析原因拟定改善对策:品质工具运用流程解构图 输血错误 SIPOC 步骤四:执行改善对策与稽核管制:管制表 管制表 报告大纲 专案小组 事件描述 事件发生详细时间表 比对标准作业规范 相关文献分析 辨识近端原因 测量近端原因 确认根本原因 建议改善方案 撰写报告注意事項 1.报告的目的在