主动脉缩窄介入治疗新进展.docVIP

主动脉缩窄介入治疗新进展 ??? 主动脉缩窄约占先天性心脏病的5％～8％，其主要的病理解剖改变是位于降主动脉上段临近动脉导管处出现的狭窄，局限性狭窄小于主动脉横截面积的50％时可产生压差。常合并的畸形有主动脉瓣二瓣化、房缺、室缺、房室隔缺损、肺静脉异位引流、大血管转位、颅内动脉瘤等。婴儿期易出现心衰，25％的患者在20岁前死亡，90％在50岁前死亡，?Abbott报道平均寿命为32岁。外科手术风险较大，单纯性主动脉缩窄的手术死亡率为2％～4％，再狭窄2次手术死亡率为5％～10％，术后并发症发生率较高约为5％～10％。1982年Singer等采用经皮球囊扩张术，成功地治疗1例主动脉缩窄外科手术后再狭窄的7周婴儿；国内也相继采用此技术进行治疗并获得了满意的结果。主动脉膜性狭窄、术后再狭窄或严重左心功能不全、重度肺高压、近期颅内出血及全身病变不能耐受手术者，可选用球囊扩张作为姑息手术减轻后负荷，缓解心功能不全，但易发生再狭窄和扩张部位主动脉瘤形成。??????近年来，为防止主动脉弹性回缩，对主动脉峡部发育不良，长管道狭窄及轻～中度堵塞畸形和主动脉瘤形成等病变多采用支架植入。新型覆膜支架能够扩张血管内狭窄段，又有内膜覆盖撕裂片的作用，可有效地防止血管内膜破裂、动脉瘤形成等严重并发症。与普通自膨式覆膜支架不同之处是，此种支架可用球囊多次进行扩张直至达到理想口径。?????我院于2005年4月在国内率先置入新型覆膜支架治疗主动脉缩窄获得成功。覆膜支架植入适应证为：主动脉缩窄部位的最窄内径小于正常血管直径的3倍以上；儿童年龄大于10岁，体重25kg以上；女性血管壁薄易撕裂者。操作时要考虑此种支架有20％～25％的缩短率，所用支架必须要完全覆盖缩窄段；选用扩张的球囊直径应与缩窄的近端血管直径相一致。覆膜支架的植入，为主动脉缩窄的患者提供了一种简单而又安全的治疗手段。 1964年Dotter和Judkins首先提出经皮球囊血管扩张的同时放置支架的设想，1969年Dotter首次报导了成功的在狗的周围动脉内植入不锈钢弹性钢圈。1983年以后血管内支架才开始应用于病人，1991年开始报告将支架应用于先天性血管狭窄病变以及先天性心脏病术后的血管再狭窄。???( ?● 主动脉缩窄解剖模式图???( ?● 狭窄部位：??? ?? ?主动脉缩窄于1760年Morgagni首次提出，缩窄可发生在主动脉的任何部位，98％位于动脉导管附近。?? ? ? ● 分型方法??? ???* 婴儿型和成人型，分别占主动脉缩窄的10％和90％ ；????*( 导管闭合型和导管开放型，其中导管闭合型又可分为有、无侧支循环两型；导管开放型又分为导管前型和导管后型；????*( 导管前型、导管后型和导管旁型。????(● X线表现??? ???典型表现“3”字征和反“3”字征；肋骨下缘出现切迹；左室肥大，肺血增多。??? ?? ?? ?? ? ● 治疗方法??* 外科手术??(术式一：对端吻合（缺点：婴幼儿16％-50％术后1年出现再狭窄）( ? ? 术式二：狭窄段切除、人造血管移植?? 术式三：锁骨下动脉做主动脉成形术，适用于婴幼儿。? ?(??(* 介入治疗：球囊扩张+支架????对于有症状的新生儿，通过初期球囊扩张为之后的手术赢得时间；??(??球囊扩张用于新生儿外科术后再狭窄；??(??成人主动脉缩窄：球囊扩张+支架优于外科手术，国外多中心研究表明介入治疗过程安全、出血等即刻并发症发生率低，但动脉瘤形成、高血压等晚期并发症发生率较高；??(??球囊扩张+支架适用于外科术后再狭窄。??(??(● 支架种类：????* NuMD( CP支架? ?? ???1、构成： 为0.013#铂/铱丝排列成Z字形的结构，连接处采用激光焊接镀以24K黄金。支架扩张范围为12-24mm。??? ?? ?? ?? ???? ?? ?2、 种类：??? ?裸支架：适用于狭窄血管直径＞20％临近血管直径。??(?( ?覆膜支架：是在裸支架外包裹一层具有伸展性能的聚四氟乙烯。适用于缩窄使血管受损或破裂的危险性增加或伴有动脉瘤的主动脉缩窄，适用于狭窄血管直径＜20％临近血管直径。??? ?? ?3、优点??? ?白金材料不透过放射线性能强，影像清楚。??(?( ?白金韧性强及其“Z”形设计，使支架压缩度高，扩张后支撑强度高，合金材料可塑性强，边缘圆钝对球囊损伤小，可扩张范围大8-24mm,最大30mm；???( ?缩短率≤20％，根据血管长度有较高选择性(每周高度5.6mm)，克服了其它支架的不足，临床取得较好治疗效果。??? ?(4、支架选择：应选择能扩张到成人主动脉大小的支架，如果病变处预期扩张达到的直径15mm，则6Z C