保险利益原则.doc

保 险 学 第一篇 保险基础 保险利益原则 最大诚信原则 近因原则 损失补偿及其派生原则 一、近因原则概述 某公司为其员工购买了意外伤害保险。某日该公司为了丰富员工生活，安排大巴组织员工旅游，行驶中被一辆违章大货车从侧面高速撞上。员工A、B严重受伤被送至医院。 A因颅脑重度损伤且失血过多，抢救无效死亡。 B在车祸中丧失一条大腿，抢救中突发急性心肌梗塞死亡。 保险公司依据意外伤害保险相关条款，赔付如下： 核定车祸为意外事故；对A赔付死亡保险金20万元；对B赔付意外伤残保障金5万元。 为何两人购买了同一保险公司同一险种，且在同一次车祸中死亡，赔付结果却不同？ 近因原则 近因原则是判断保险事故与保险标的损失之间的因果关系，以确定保险公司是否需要依约履行赔偿责任的基本原则。 （一）近因 引起保险标的损失的最直接、最有效、起决定作用的原因。但在时间和空间上，它不一定是最接近损失结果的原因。 （二）近因原则 当保险标的发生风险事故时，需要判断投保的保险是否要履约赔偿。可依据风险事故的近因是否属于保险责任来判断：如果造成标的损失的近因属于保险责任，则赔偿；不属于，则不赔偿。 二、近因原则的应用 （一）近因原则的应用步骤 1、第一步：对引发保险标损失的风险事故的原因进行分析，确定事故的近因。 2、第二步：考察投保的保险的保险责任，判断该近因是否属于该保险的保险责任。 （二）近因的认定 分析风险事故的原因，可分为如下情况： 1、单一原因：损失原因即为近因。 如：地震引发了厂房倒塌。 假设企业投保了企业财产险。 首先，地震是造成企业财产损失的单一原因，即近因。 其次，企业投保了企业财产险，该财产保险条款中，如果约定地震为保险责任，则赔偿；如果为除外责任，则不赔偿。 案例 7.1：意外伤害 文某由珠海乘飞机至上海，在此之前购买了人身意外伤害保险，保额为20万元。在飞机下降时，文某忽觉右耳疼痛，轰鸣不止，后经治疗，最后诊断为右耳突发性耳聋，听力丧失小于70分贝。据此，文某向保险公司提出要求全额给付意外伤害保险金20万元。 保险公司以文某突发性耳聋并不属于意外伤害责任范围为由，拒绝承担赔偿责任。 问题：保险公司的做法合理吗？ 分析及结论： 保险中所称意外事故，是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 外来的：来自于身体以外的因素造成伤害，如食物中毒。 突发的：伤害在极短时间内发生，来不及预防，如被车撞伤；类似矽肺病、中暑等都是慢性发作的，不具有突发性。 非本意：未预料到的和非故意的。如停电时未切段线路，恢复供电后触电。 本案中造成文某听力受损为飞机下降时失重造成。文某为成年人，显然能够意识到飞机起降会造成耳部不适，而其他乘客均未发生类似状况，表明文某耳聋为其自身疾病造成，不满足意外事故的“非本意的、非疾病的”条件。 2、多个原因同时发生： 需要区分损失原因是属于承保责任还是除外责任。 可存在如下三种情形： （1）如果多个原因都属于承保责任，则赔偿； （2）如果多个原因都属于除外责任，则不赔偿； （3）多个原因分别属于承保责任和除外责任，则分解损失： A、若能分解损失，保险人只对属于保险责任的原因造成的损失赔偿； B、若无法分解损失（即表明多种原因互为作用条件），则认为属于除外责任的原因为近因。 案例 7.2 李某患有先天性癫痫。2002年，李某投保了某十年期寿险，合同中约定：先天性疾病引发的保险人死亡为除外责任。2003年非典期间，李某出外旅游感染非典，身体状况急剧下降，住院治疗期间癫痫病发作，于2004年初死亡。 分析： 在本案中，单纯先天性癫痫或非典，均不会单独产生被保险人死亡的后果，但在非典感染期间李某身体状况下降，从而为癫痫病发作创造了条件。在此二者共同作用下导致了李某死亡的结果，非典与先天性癫痫均为死亡原因。 结果： 在这种情况下，李某的死亡近因为除外责任：先天性癫痫。所以保险公司无需赔偿。 案例 7.3 英国韦恩罐泵公司保险案 1973年，韦恩罐泵公司安装了某化工原料储藏和加工设备，并投保了财产险，承保因意外事故造成的财产损失，除外责任规定“因装运的货物的性质引起的损失为除外责任”。保险期间该设备存储了易燃化学品，设备试车前一天在无人看管的状态下运行，引起火灾烧毁工厂。是否该赔偿？ 分析及结论： 货物的自燃性和工人操作不当，分别属于引发火灾的除外责任和保险责任原因，保险公司可以凭借除外条款免除责任，因为保险事故是在上述两种原因共同作用下引起的，近因为除外责