骨科手术医师能力评价与再授权管理表(季).doc

骨科手术医师能力评价与再授权管理表（ 季度） 评价时间： 年 月 日 医师姓名： 职称： 时间 手术 医疗安全（不良）事件 总例数 一级手术例数 二级手术例数 三级手术例数 四级手术 例数 手术并发症例数 非计划再次手术例数 医疗安全（不良）Ⅰ、Ⅱ级事件 医疗安全（不良）Ⅲ、Ⅳ级事件 月 月 月 季度 评价项目 时间 抽查病历： （ 月） 抽查病历： （ 月） 抽查病历： （ 月） 围手术期管理 术前管理 术中管理 术后管理 医疗文书书写 □甲级 □乙级 □丙级 □甲级 □乙级 □丙级 □甲级 □乙级 □丙级 医患沟通及知情告知完成情况 医疗制度执行情况 “四合理”执行情况 合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费 评价、再授权、反馈、持续改进要求： 一、手术能力评价 二、执业能力评价 1.承担授权级别内手术能力： 能够 □ ；不能够 □ ； 继续执业能力：具备 □ ；不具备 □ ； 2.承担授权级别以上手术能力：具备 □ ；不具备 □ ； 三、再授权 四、意见反馈与建议： 1.继续授予原授权级别内手术权限： 是 □；否 □ ； 如否，则降低原授权级别内手术权限：是 □；否 □ ； 或取消手术权限： 是 □；否 □ ； 或外派进修、学习、专项培训：是 □；否 □ ； 2.准备授予高于原授权级别内手术权限：是 □；否 □ ； ? 如是，则外派进修、学习、专项培训：是 □；否 □ ； 或担任高于原授权级别内手术助手：是 □；否 □ ； 3.授予高于原授权级别内手术权限：是 □ ；否 □ ； 如是，授权小组考核其申请授权级别手术：合格□ ；不合格 □ ； 如不合格，不予授权，重新培训。 4.特殊操作再授权：继续授予是 □ ；否 □ ； 如否，则取消特殊操作权限：是 □；否 □ ； 或外派进修、学习、专项培训：是 □；否 □ ； 5.执业能力认可：认可 □；不认可 □ ； 如不认可，退回医务部，重新培训。 评估人签名： 评估时间： 年 月 日 被评估人签名： 对能力评价与再授权结论的认可：认可 □；不认可 □，要求重新评价□ ，要求职能部门再评价□；