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太极合一祈祷 心灵太极基础班课程申请表 申请人 填写 姓名 性别 出生年月日 身份 （例如：神父/修女等） 所属团体 职业 联系电话 电子邮箱 通讯地址（yo 八天避静经验 有／无 带领者 参加灵修陪伴学习 有／无 带领者 简历： 请简述您对此次课程怀有的期待与渴望： 推 荐 人 姓名 所属团体 联系电话 电子邮箱 推荐理由 长上 姓名 电子邮箱 联系电话 批准状况 是 / 否  为了更好地获得学习效果，请您如实认真完成以下问题的选择与填写，非常感谢! 序号 题目 A.无（否） B.偶尔（较轻） C.经常(较重） D.总是（严重） 备注说明 1 我在身体方面有过重大的疾病史：包括高血压、心脑血管、重大手术等。（如有任何一项，请备注说明） 　 　 　 　 　 2 我最近一两年做过体检。（如有特殊情况，请备注说明医生的诊断） 　 　 　 　 　 3 我最近一周不容易入睡并且睡得不好。 　 　 　 　 　 4 我最近一周无故感到疲惫，尤其是清晨起床时。 　 　 　 　 　 5 我觉得做决定很难。 　 　 　 　 　 6 我觉得生活没有意义。 　 　 　 　 　 7 我做过心理咨询或者心理治疗。（请备注说明开始和结束时间） 　 　 　 　 　 8 我觉得我可能要发疯。 　 　 　 　 　 9 我对目前或者未来感觉忧虑、恐惧或者过分担心。 　 　 　 　 　 10 我曾经被建议去看精神科医生。 　 　 　 　 　 11 我曾经去看过精神科医生。（请备注说明医生结论） 　 　 　 　 　 12 我曾经有幻听、幻视等幻觉。（听到或看到别人不能感受到的） 　 　 　 　 　 13 我疑心特别大，怀疑周围的人议论或者伤害自己（比如下毒、被跟踪等）。 　 　 　 　 　 14 我曾经歇斯底里发作或者情绪失控。 　 　 　 　 　 15 我容易被激惹、有无故吵闹、砸东西、打人等行为。 　 　 　 　 　 16 我曾经有过自杀、自残想法或者行为。 　 　 　 　 　  为更好地获得学习效果，请您根据实际情况详述以下两个问题。 ( 800字以上） 请分享一个最近特别触动您的生命或信仰的经验。 2．在信仰和修道生活上，您是否正面临着一些困难和挑战？请描述它们在哪些方面正影响着您？ 课程时间：参考具体课程招生简章。 温馨提示：因学习名额非常宝贵，请确保您能够完成基础班三期学习。 请您将此申请书全部材料发送到邮箱: xltj2011@163.com 心灵太极基础班课程申请表 3 / 3 心灵太极工作室：xltj2011@163.com 网址：