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長期照顧服務申請書 一、需要服務者基本資料 申請日期： 年 月 日 【打＊為必填欄位，其餘部分可由各縣巿自行依需要酌予調整或修改】 ＊1.姓 名： ＊2.出生日期：民國(1.前2.國) 年 月 日 ＊3.國民身分證統一編號： 　　　 ＊4.電 話： ＊5.是否為山地原住民：□0.否 □1.是 ＊6.性 別： □(1)男 □(2)女 ＊7.目前之居住狀況:□(1)獨居 □(2)固定與他人同住 □(3)輪流與他人同住 □(4)其他 ＊8.通訊地址： 縣／市 市／鄉／鎮 區 村／里 鄰 路／街 段 巷 弄 號 樓 9.戶籍地址：□同上 縣／市 市／鄉／鎮 區 村／里 鄰 路／街 段 巷 弄 號 樓 10.常用語言： 11.目前是否領有身心障礙者手冊： □(1)否 □(2)是，障別： 障礙程度： □(1)極重度 □(2)重度 □(3)中度 □(4)輕度 12.社會福利身分別：□(1)一般戶老人 □(2)中低收入老人 □(3)低收入戶老人 □(4)一般戶身心障礙者 □(5)中低收入身心障礙者 □(6)低收入戶身心障礙者 □(7)其他 13.目前是否領有政府提供之其它照顧補助費用： □(1)否 □(2)是______________ 14.目前是否就業中：　□(1)是 □(2)否( □有就業意願 □無就業意願 15.目前是否住在機構：□(1)否 □(2)是， 16.目前是否在最近三個月內有住院（含急診經驗）： □(1)否 □(2)是，住院原因： 17.目前是否聘請看護幫忙照顧： □(1)否 □(2)是 (□17a.本籍 □17b.外籍) □(3)申請中(□17c.本籍 □17d.外籍) 18.是否罹患疾病： □(1)否 □(2)是，疾病名稱：____________________________ 19.欲申請服務種類： □1.居家服務 □2.日間照顧 □3.家庭托顧 □4.居家喘息服務 □5.機構喘息服務 □6.居家護理 □7.居家職能治療 □8.居家物理治療 □9.社區職能治療 □10.社區物理治療 □11.輔具購買、租借及居家無障礙環境改善 □12.老人營養餐飲服務 □13.交通接送服務 □14.機構服務 □15.密集性照護 □16.其他  ＊二、代理人基本資料 1.姓 名： 2.國民身分證統一編號： 3.電 話：（H） （O） 手機 4.與需要服務者的關係或身分： 5.通訊地址： 縣／市 市／鄉／鎮 區 村／里 鄰 路／街 段 巷 弄 號 樓 ＊三、主要聯絡人資料 1.姓 名： 2.電 話：（H） （O） 手機 3.與需要服務者的關係或身分： 4.通訊地址： 縣／市 市／鄉／鎮 區 村／里 鄰 路／街 段 巷 弄 號 樓 最後煩請您再詳細檢視上述所填之資料是否完全屬實；如經查證以詐欺或其他不正當行為或虛偽之證明申請補助費用者，應負一切法律責任，並返還已支付之服務補助經費。