病毒性心肌炎教学.docVIP

病毒性心肌炎 定义 心肌炎是由各种感染性、中毒性、结缔组织性过程侵犯心肌所致。最常见的是病毒性心肌炎。其病理特征为心肌细胞的坏死或变性，有时病变也可累及心包或心内膜。 二．病因 常见病毒有柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒以及流行性腮腺炎病毒等。新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，死亡率高达50%以上。 三．发病机制 发病机制尚不清楚。 涉及：变态反应 感染对心肌的直接损害 自身免疫反应：抗心肌抗体、白细胞介素-Iα、肿瘤坏死因子α、干扰素 四．临床表现 1.分型 轻型：多数有心脏自觉症状如心悸、胸闷、心前区不适等。检查 心音低钝。多数心电图无明显改变或呈一过性异常。心脏大小正 常，无心力衰竭和心源性休克。病程数周至数月，预后良好。 中型：心电图明显异常，或有奔马律，或有气促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表现。病程一年至数年，预后可。 重型即暴发型：有A-S、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急性肾衰心肌心包炎等中的一项或多项。病程数小时至数日死亡或猝死，预后差。 2.症状： 轻重不一，悬殊很大，轻可无症状，或呈亚临床经过，极重者则爆发心源性休克或充血性心衰，于数小时或数日内死亡或猝死。 前驱症状： 发热 周身不适 咽痛 肌痛 腹泻 皮疹 心肌受累症状： 心前区不适 心悸 头晕 乏力 新生儿可高热、反应低下 3.体征： 心动过速 心动过缓 心律不齐 心前区第一心音低钝，可有奔马律，无明显器质性杂音 合并心包炎时，心界扩大（球形）、心包摩擦音 危重时脉搏细弱，血压下降，两肺出现罗音和肝脾肿大，提示循环衰竭。 五．辅助检查： 心电图 心肌损害的血生化指标 超声心动图检查 病毒学检查 心肌活体组织检查 X-线检查 实验室检查 1.心电图： 期前收缩 室上性和室性心动过速 房颤和室颤 Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞 心肌受累明显时可见T波降低、ST-T改变 心电图的诊断价值：可有各种ECG改变，但缺乏特异性。 ECG异常，诊断病毒性心肌炎的重要指标之一；儿童病毒性心肌炎常见的ECG异常：异位节律（室早最多），ST-T改变，房室传导阻滞等。 ECG异常与病毒性心肌炎不能划等号 ECG正常，诊断病毒性心肌炎应慎重。 2.动态心电图的诊断价值： 24小时监测，更多心电信息 新出现或有动态变化的心电图异常，对病毒性心肌炎的诊断意义更大。 可提高心律失常的检出率 可对心律失常定性、定量分析 发现一过性或潜在危险性心律失常 监测心律失常的昼夜变化规律及其与活动的关系。 3.超声心动图的诊断价值： 常规超声心动图：监测心脏大小及心功能 观察局部室壁厚度及运动 有否心包积液 彩色多普勒组织成像： 监测心肌运动速度以及反映心功能的新技术 病毒性心肌炎可表现局部室壁运动减弱 可监测病毒性心肌炎的治疗和预后 放射性核素的诊断价值： 99锝单光子断层扫描（SPECT）： 可观察室壁运动 能直观表现病变心肌的部位、形态、范围和程度 正电子发射扫描（PET）: 可观察心肌细胞活性 4.心内膜心肌活检的诊断价值： 国内外病毒性心肌炎的诊断价值： 取材局限，可能遇不到病变 创伤性，难以推广 但部分单纯性早搏心内膜活检发现有病毒性心肌炎存在 5.心肌酶谱及非酶类蛋白血清标志物的诊断价值： 心肌酶谱： 心肌酶谱正常不能完全排除心肌炎，反之心肌酶谱增高也可见于其他非心血管疾病 强调同工酶对心肌损伤的诊断价值CK-MB、α-羟丁酸脱氢酶等 病变活动，酶会持续增高，可监测病程 糖原磷酸化酶心肌损伤早期指标 非酶类蛋白血清标志物： 心肌肌钙蛋白T或I（特异性较CK-MB高） 心肌肌球蛋白 肌红蛋白：敏感性高而特异性差， 心源性脂酸蛋白：微小心肌损伤指标，敏感性高 X-线检查：心胸比例等 6. 一般实验室