脊柱结核、强直性脊柱炎、颈椎病(出版稿)题库.doc

脊柱结核 脊柱结核(spinal tuberculosis)因循环障碍及结核感染引起椎体病变所致。受累的脊柱表现有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。脊柱结核约占骨关节结核总数的一半，其中以儿童和青少年发生最多，所有脊椎均可受累。以腰椎为多见，胸椎次之，胸腰段占第三位，颈椎和骶椎较少见。其中，椎体结核约占99%、椎弓结核占1%左右。 病因病机 中医学认为，此病与体质减弱，抵抗力低下及痨虫入侵密切相关。 1.阳虚痰凝 阳虚致脾不化湿，肺不施津，水湿津液凝聚而生痰，痰浊滞留筋骨，易生本病。湿痰阻塞致清阳不升，则头晕乏力；胃气不畅，故食少纳呆；湿痰阻胸，则胸闷气促。 2.阴虚内热 阴虚不能制阳，虚阳偏盛而化热，虚火耗津，血凝气滞，气机不畅。病邪乘虚而入。热炽脉络则口唇色赤，两颧发红；阴虚生内热则潮热骨蒸；热迫津外泄而盗汗；热扰神志，则心胸烦躁不宁，少寐多梦；热扰精室则遗精早泄；热伤手足三阴脉络故手足心热；阴虚血少不能充于脉则脉细，阴虚阳盛血行加快而出现脉数。 3.肝肾亏虚 肝之阴精亏虚，血不养筋，筋失所荣；肾虚不能主骨，骨失所养；或儿童先天不足，肾气未充，骨骼稚嫩，正不胜邪，痨虫入侵，易感本病。肝肾亏虚是发生本病之本。 临床表现与诊断要点 1.诊断标准 (1)有肺结核病史或与结核患者接触史。 (2)有低烧、盗汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏无力等结核中毒症状。 (3)脊椎病变处疼痛、压痛和叩击痛。可出现后突成角畸形，脊柱活动受限，拾物试验阳性。 (4)可有寒性脓肿形成。颈椎结核常在咽后壁;胸椎结核多在椎旁;腰椎结核除有腰大肌部脓肿外，还可在腹股沟、股内侧、腰三角或臀部出现。如寒性脓肿破溃，可形成窦道、长期不愈。 (5)脊柱结核合并截瘫，在脊髓受压平面以下出现不完全或完全截瘫。 (6)结核病变活动期血沉增快。 (7)脊椎X线正侧位摄片，显示椎体不规则骨质破坏，或有椎体塌陷、空 洞，死骨形成，椎间隙变窄或消失。椎旁有寒性脓肿阴影。 (8)CT检查或MRI检查可显示病变范围，椎管内病变及脊髓受压情况。 (9)结核杆菌培养阳性 2.临床分期 本病临床根据病变程度不同分为3期。 （1）初期 起病缓慢，患处仅有轻微酸痛，继而少气乏力，全身倦怠，出现夜间休息痛，脊柱活动时疼痛加剧，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。 （2）中期 疼痛明显，痛有定处，出现潮红、盗汗、失眠、纳呆、颧红，舌质红，少苔或无苔，脉沉而细数。 （3）后期 皮肤破溃，窦道形成。脓液稀薄，时有干酪样物或细小死骨排出，周围肤色紫暗，窦道口皮肤凹陷。窦道口时而自闭，闭后复溃，经久不愈。大肉削脱，心悸失眠，自汗盗汗，舌质淡，苔少，脉虚大，属元气虚弱，气血两亏；若午后潮热、口燥咽干、纳食不馨、舌红少苔、脉细数者为阴虚火旺证。 3.辅助检查 影像学检查 X线片示脊柱生理弧度改变，椎体破坏，椎间隙狭窄或破坏，椎前或椎旁有寒性脓肿形成的肿大阴影。胸椎正位可见梭状、球状、筒状和不对称的软组织影，腰椎正位可见腰大肌阴影模糊或增宽。慢性病例可见椎旁脓肿内有大量点、絮状的钙化影。病椎椎体及附件能见坏死骨。CT对骨破坏及寒性脓疡诊断可靠，MRI对观察脊髓受压情况很有帮助。 实验室检查：早期多无明显变化，仅血沉升高；成脓期可见白细胞和中性粒细胞增高。 鉴别诊断 脊柱肿瘤 多见于老年人，脊柱肿瘤一般单椎体发病，破坏从椎体开始，可以侵犯椎弓根，但椎间隙一般正常，而脊柱结核椎间隙多变窄或消失，代之以脓肿、死骨和肉芽组织，常在椎旁发现寒性脓疡形成的阴影。 2、腰椎间盘突出 无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快。X线片上无骨质破坏，CT发现有突出的髓核。 3、化脓性脊髓炎 发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌。X线表现进展快，其特征性X线表现可作鉴别。 治疗 一、中医中药治疗 中医认为脊柱结核属于“骨痨-流痰”范畴。根据脊柱结核的发病机制，其治疗原则必须整体与局部并重、祛邪与扶正兼顾、内治与外治结合。治法以温肾壮阳、益气健脾、滋阴养血、扶正祛邪、抗痨杀虫为主。 初期：初期患者起病缓慢，症状不明显。仅有患处轻微疼痛不适，继而出现少气无力、全身倦怠、夜间疼痛加重、脊柱活动障碍等，舌质淡红、苔薄白，脉沉细。此期辩证以肝肾不足、阳虚寒凝为主。治法宜养肝肾、补气血、温经通络、散寒化痰，方用阳和汤加减。 药用：熟地30g 麻黄3g 鹿角胶10g 白芥子6g（炒，研） 肉桂5g 生甘草3g 炮姜炭3g 中期：中期随着病情的进展，正气愈加受损，痨邪进一步发展，骨质破坏，蕴积化脓，形成寒性脓肿，出现低热和各种不同的虚实夹杂症状，如患部肿胀疼痛、夜间盗汗、咽干口燥、全身无