2012-2-9上消化道血的护理2012-2-9上消化道出血的护理.pptVIP

内二科 屈霞 失血量估计 ＜70g/l ＞120次/分 ＜80mmhg 休克 ＞1500ml 70-100g/l ＞100次/分 ＜100mmhg 心悸、尿少、晕厥 500-1500ml 不降低 稍快＜100次/分 无变化 无症状（或轻头晕、口渴） ＜500ml 血色素 脉率 血压 症状 出血量 出血是否停止的判断 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便， 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高 提示有继续出血或出血尚未停止 出血的病因诊断 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血---肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血 反复规律性腹痛、黑便或呕血---消化性溃疡并出血 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血---食管贲门撕裂症 出血的病因诊断 厌食、贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡渣样---胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病史---胆道出血 治疗 一、一般治疗 二、病情观察 三、补充血容量 四、止血 1、药物止血 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、内镜下止血 一般治疗 1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅 2、监测血压、脉搏 3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能 病情观察 1、呕血与黑便情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护 补充血容量 1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l 补充血容量 4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病 5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 止血药物 一、常规止血药物 1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-8mg加以生理盐水100ml，口服、胃镜或内镜下注入. 2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入 3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩 4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用 5、维生素K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物 止血药物 二、抑酸药 1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 2、质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑 PH对止血过程的影响 止血过程为高度PH敏感性反应 酸性环境不利止血 PH7.0 止血反应正常 PH6.8以下 止血反应异常 PH6.0以下 血小板解聚凝血时间延长 PH5.4以下 血小板不能聚集及凝血 PH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解 止血药物 三、降门脉压药 1、血管收缩药---垂体后叶素、加压素 2、血管扩张药---硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生长抑素---善宁、施它宁 4、心得安 器械治疗 三腔二囊管 TIPS 内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入 气囊压迫止血 优点:止血确实 缺点: 痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高 三腔二囊管 食管囊 (35~45mmHg) 胃囊 (50~70mmHg) ———— ———— 三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用 内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎 优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等 时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定 上消化道出血的护理问题 消化道出血 与溃疡或食管-胃底静脉曲张破裂出血有关 肝性脑病 与消化道出血后氨中毒有关 有感染的危险 与肠道内积血有关 生活自理能力缺陷 与失血后头晕、乏力、心悸有关 恐惧 与出血有关 * 上消化道大出血的 护理 上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围 。 上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量