脑梗塞-病历模板_.docVIP

姓 名：党凤贤 职 业：农民 年 龄：64岁 住 址：龙阳乡小寨村2组 性 别：女 入院日期：2016年3月23日 民 族：汉族 记录日期：2016年3月23日 籍 贯：龙阳乡小寨村2组 病史叙述者：患者本人 婚 姻：已婚 可靠程度：可靠 主 诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。 现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。 既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。 个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。 婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 体 格 检 查 体温：36.5℃ 脉搏：76次/分 呼吸：18次/分 血压：140/90mmHg 一般状况 ： 发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。皮肤粘膜： 温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。 淋巴结 ： 全身浅淋巴结无肿大。 头 部 ：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。 颈部 ：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。 胸部： 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等。 触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。 听：呼吸音清，无病理性呼吸音。 心脏： 视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1.5cm 触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上 叩：心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 Ⅱ 3 2.5 Ⅲ 4 3 Ⅳ 7 Ⅴ 8.5 锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米 听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音. 桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。 周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音 腹部 视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。 触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。 叩：无移动性浊音， 听：肠鸣音正常，闻及振水音。 肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。 外生殖器：未查. 骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。 神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。 实验室及其他检查 血常规、尿常规、 血糖、血脂 初步诊断：1、脑梗死后遗症 2、高血压一级（极高危险组） 医师签名： 首次病程记录 2016年3月23日 患者党凤贤、女、64岁、系龙阳乡小寨村2组村农民，主因“头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周”入院。患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近