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上肢 (Upper Limb) 一、胸前外侧区和腋窝 【解剖】 1．置尸体于仰卧位，确定胸部标志线。 2．按图1-39作如下皮肤切口 ①前正中切口，自颈静脉切迹中点至剑突；②胸上界切口，自前正中切口的上端沿锁骨至肩峰；③胸下界切口，自前正中切口的下端沿肋弓至腋后线；④胸部斜切口，自前正中切口的下端至腋前襞上部，途中绕切男尸乳晕或女尸乳房；⑤臂上部切口，自胸部斜切口的上端沿臂内侧面向下至臂中部，然后折转向外侧至臂外侧缘。 将上、下两块皮瓣翻向外侧，上皮瓣翻至臂外侧，下皮瓣翻至腋后襞和腋后线，保留男性乳晕或女性乳房以及浅筋膜于原位。 3．解剖浅层结构 ①在锁骨下方剖出颈阔肌下部和锁骨上神经，并将它们翻向颈部。②在胸骨外侧一横指处纵行切开浅筋膜翻向外侧，找出自肋间隙前端浅出的肋间神经前皮支和胸廓内动脉穿支。③沿腋中线纵行切开浅筋膜翻向前，找出自肋间隙外侧部浅出的肋间神经外侧皮支，其中第2肋间神经外侧皮支发出的肋间臂神经向外侧横过腋窝底至臂内侧部皮肤。④清理三角肌胸大肌间沟，找出头静脉，向下追踪至臂上部，向内侧追踪至穿锁胸筋膜。在头静脉末端附近找出锁骨下淋巴结，观察后清除之。 4．解剖女性乳房 自乳头根部分别作向上、向外侧的垂直和水平切口。翻开乳房外上象限的皮肤，清除乳腺表面的脂肪组织，修理出乳腺叶的轮廓。在乳晕皮肤的深面，以乳头为中心，用刀尖沿放射方向仔细剖出输乳管，并分别向乳腺叶和乳头尖追踪。用刀柄或手指探查乳房与胸大肌筋膜之间的乳房后间隙。 5．清除浅筋膜，剥离整个女性乳房，显露深层结构。6．解剖深层结构 ①清除胸大肌表面的深筋膜浅层，观察该肌的形态、肌束方向和起止点。②从胸大肌的下缘进入该肌的深面，探查胸肌间隙。在距离胸大肌起点2cm处弧形切断该肌，翻向止点。在翻开胸大肌的过程中，找出穿锁胸筋膜至该肌的胸外侧神经和胸肩峰血管以及穿胸小肌至该肌的胸内侧神经，在近胸大肌处将它们切断。③观察深筋膜深层：它向上包裹锁骨下肌后附于锁骨，向下包裹胸小肌。连于锁骨下肌、喙突和胸小肌之间的部分为锁胸筋膜。胸小肌以下的部分为腋悬韧带，向下与浅层会合后续于腋筋膜。④清除锁胸筋膜，找出如下结构：①胸外侧神经，追踪至臂丛外侧束；②胸肩峰动脉，观察其分支分布并追踪至腋动脉；③头静脉末段，追踪至腋静脉。⑤在胸小肌下缘附近找出如下结构：①胸外侧动、静脉，分别追踪至腋动脉和腋静脉，并观察它们的分支分布；②沿胸外侧血管排列的胸肌淋巴结。⑥清除胸小肌表面的深筋膜，观察该肌的形态、肌束方向、起止点以及穿过该肌的胸内侧神经。在靠近胸小肌起点处切断该肌，翻向止点，注意保护从深面进入胸小肌的血管和神经，追踪胸内侧神经至臂丛内侧束。至此，腋窝的前壁已被打开。 7．将上肢固定于外展位，逐步清除腋窝内的疏松结缔组织，细心寻找各组腋淋巴结；打开腋鞘，解剖腋动脉、腋静脉、臂丛及其它们的分支或属支。淋巴结检查可后摘除，腋静脉主干保留，属支可在确认后切除。 8．解剖腋动脉及其分支 找出腋鞘内的中心结构腋动脉，在解剖腋动脉及其分支的同时，一并解剖臂丛及其分支。腋动脉以胸小肌分为3段，即胸小肌以上的第1段、胸小肌覆盖的第2段和胸小肌以下的第3段。第1段发出：①胸上动脉，较细，行向内侧；②胸肩峰动脉，较粗，在胸小肌上缘附近发出后分支分布。第2段发出胸外侧动脉，沿胸小肌下缘行走。第3段发出：①肩胛下动脉，在肩胛下肌下缘附近发出，下行后随即分为旋肩胛动脉和胸背动脉。前者穿三边孔入冈下窝，后者下行于背阔肌深面。②旋肱前动脉和③旋肱后动脉，均发自肱骨外科颈平面。前者较细，绕肱骨外科颈的前面行向外侧；后者较粗，穿四边孔，绕肱骨外科颈的后面至三角肌后部的深面。 9．解剖臂丛及其分支 在腋动脉第3段的外侧找出粗大的正中神经，循其内、外侧根向上追踪，在腋动脉第2段的内、外侧分别找出臂丛内侧束和外侧束。外侧束的分支还有肌皮神经和胸外侧神经。前者行向下外穿喙肱肌入臂前区，后者穿锁胸筋膜至胸大肌。内侧束的分支还有前臂内侧皮神经、尺神经、臂内侧皮神经和胸内侧神经。前两者在腋动、静脉之间下行入臂前区，臂内侧皮神经在腋静脉的内侧下行入臂，胸内侧神经穿胸小肌至胸大肌。牵开腋动脉第2段，解剖臂丛后束及其分支，其中腋神经与旋肱后动脉伴行，桡神经下行与肱深动脉伴行入臂后区，胸背神经与胸背动脉伴行，肩胛下神经分上、下支至肩胛下肌和大圆肌。 10．解剖腋窝内侧壁 在腋中线附近，找出沿前锯肌表面下行的胸长神经。 11．解剖腋窝后壁 在腋血管和臂丛的后方，自上而下清理肩胛下肌、大圆肌、背阔肌。钝性分离大圆肌和肩胛下肌，找出肱三头肌长头。在肱三头肌长头的内、外侧分别清理三边孔、四边孔的边界及穿过的结构。 12．解剖腋淋巴结 复位胸小肌，在胸小肌上缘之上，锁胸筋膜的深面，找出尖淋巴结。在胸小肌下缘附近，沿胸外侧血管找出